卵圆孔未闭(Patent Foramen Ovale，PFO)是成人最常见的心脏结构异常，发生率约25%左右。PFO导致的反常栓塞约占所有缺血性卒中的5%，而年轻患者中这一比例高达10%。长期以来，PFO相关卒中被归类为"隐源性"卒中，诊疗决策缺乏统一标准，适应证选择与治疗时机的把握一直是临床难题。
2025年，PFO领域迎来了系统性突破，从病因学分类到诊治决策，从应用传统金属封堵器到生物可降解创新器械以及缝合器械的转向，从关注年轻人群到老年及儿童等特殊人群的拓展，特别是RoPE评分与PASCAL分类系统的成熟应用，标志着卒中病因学从"隐源性"向"机制导向"决策的重要转变，为精准化诊断和个体化治疗选择奠定了基础。与此同时，中国原研的生物可降解封堵器多中心随机对照试验结果在国际专业顶刊上的发表，标志着中国在PFO器械领域实现了新的跨越。刚刚公布的中国先心病介入治疗年度报告显示2025年我国PFO封堵器植入量约6.4万台左右，相比2024年呈上升趋势。其中，可降解PFO封堵器应用量约7500台。
秦永文
海军军医大学第一附属医院
张玉顺
西安交通大学第一附属医院
白元
海军军医大学第一附属医院
朱霓
海军军医大学第一附属医院
2025年度核心进展
1.PFO诊治的精准决策框架
发表在JAMA和EuroIntervention的两篇综述均详细规范了PFO封堵术的标准化流程、临床适应证、技术细节和术后管理[1, 2]。两篇文章同时强调PFO高危解剖特征的识别对于筛选封堵优先获益人群至关重要。因此，基于RoPE评分和PASCAL分类的精准决策框架为临床提供了标准化的决策工具。这一框架根据患者年龄、危险因素、影像学特征及PFO解剖特点，将患者分为"很可能致病（Probable）"、"可能致病(Possible)"、"不太可能致病（Unlikely）"三个类别。6项随机对照试验纳入3740例患者的荟萃分析数据表明，PFO封堵术显著降低卒中复发率，年化风险分别为1.09%与0.47%，风险比为0.41；PASCAL"很可能致病"组封堵术后2年绝对风险降低2.1%，而"不太可能致病"组不仅无获益，器械并发症反而更高。在年龄分层方面，对于18至60岁PFO相关缺血性卒中患者，经皮封堵联合抗栓治疗作为明确的一线二级预防策略，推荐等级为IA类。对于60岁以上患者，需经心脑多相关学科团队评估，在高度怀疑PFO致病且严格排除房颤等其他病因后可进行个体化决策。在诊断技术方面，推荐经颅多普勒超声作为筛查工具，术前经食道超声检查能够提供详细解剖信息从而指导器械选择，而心腔内超声则可用于不适合或不愿意接受TEE的患者。在器械选择上，需依据PFO隧道长度、宽度、继发隔厚度以及是否合并房间隔膨出瘤等解剖特征进行个体化选择。解剖结构简单的PFO一般使用直径18mm至25毫米的双盘封堵器。
2. 中国原研生物可降解PFO封堵器临床试验结果发表
2025年全球首个生物可降解PFO封堵器的前瞻性、多中心、随机对照临床试验结果在Circulation杂志发表，标志着中国在PFO治疗领域实现了从"跟跑"到"领跑"的跨越[3]。中国原研的MemoSorb®生物可降解PFO封堵器采用独特的成型锁定设计保证封堵器植入后双盘紧密贴合，保证支撑稳定且不移位（图1）。临床试验数据显示，可降解PFO封堵器组87例患者（90.63%）实现成功封堵，镍钛合金PFO封堵器组86例患者（91.49%）实现成功封堵，证实可降解PFO封堵器在封堵疗效方面不劣于镍钛合金封堵器。最重要的差异是可降解封堵器植入后24个月内在超声心动图上的结构完全消失，且封堵器植入处的房间隔无增厚，达到影像学的生理性修复。
图1. MemoSorb可降解PFO封堵器展开过程的体外和超声示意图
3.中国、亚太地区和英国最新专家共识
中国在2025年发布了两项关于生物可降解封堵器的重要共识和建议，包括《生物可降解卵圆孔未闭封堵器临床应用路径中国专家共识》和《中国生物可降解卵圆孔未闭封堵器临床操作专家建议》，标志着中国在PFO器械创新和应用领域走在国际前列[4, 5]。两者都明确指出，对于18至60岁PFO相关脑卒中患者，建议行生物可降解PFO封堵术，推荐等级为1A类。同时引入PASCAL分类系统进行适应证判定，对不同年龄段患者提供了详细的治疗建议。对于60岁以上确诊PFO相关卒中患者，或PASCAL分类系统判定PFO与卒中很可能或可能有关的患者，要求术前评估PFO封堵术的获益与介入相关操作的风险。此外，共识和建议还详细规范了可降解PFO封堵器的术中操作技巧，包括规范的操作程序和步骤，以及可能出现的并发症与处理。
亚太地区的专家共识重点聚焦三个方面。首先，将年龄60岁的不明原因栓塞性卒中患者合并高危PFO从既往的"排除" 变为"可以考虑封堵"，这一转变具有重要的临床指导意义。其次，明确经颅多普勒在亚洲国家作为不明原因栓塞性卒中患者筛查的一线工具地位，这符合亚洲地区的医疗资源配置和临床实践特点。第三，强调偏头痛仍不应作为PFO封堵的一线或常规指征，在严格筛选下可个体化考虑[6]。
英国心血管介入学会发表的一项立场声明表示：经皮PFO封堵对预防反常性栓塞复发有效。英国所有心脏中心应将PFO封堵术作为区域性卒中预防综合策略的一部分。该声明认为由于TEE患者无法有效做出Valsava动作，因此经胸发泡实验在PFO检出方面比TEE更敏感，但TEE能够提供更详细的PFO解剖学特征。声明还建议停用"房间隔瘤"这一术语，以"松弛或活动性房间隔"替代，避免不必要的患者焦虑。此外，该声明对PFO封堵非卒中的适应证选择，术中操作规范，围术期处理等提出了指导性意见[7]。
临床实践与临床研究
1.PFO的筛查和过隔技术
2025年PFO研究的进展为临床实践提供了多个层面的指导。经颅多普勒检查应作为一线筛查工具，具有高灵敏度、无创、成本低的优势，可在门诊完成。确诊检查应采用经食道超声心动图，可在住院前完成，以明确解剖特征，指导器械选择。必要时行心腔内超声心动图检查。值得注意的是，采用连接压力表的改良Valsalva吹气装置在c-TCD筛查中比传统动作具有更高的敏感性。该方法可以作为传统方法的有效替代，特别适用于无法规范完成传统Valsalva动作的患者[8]。在临床实践中，TEE检查可能会遇到假阴性问题。来自阜外医院的一项研究关注了TEE诊断PFO的假阴性问题以及术中过隔方案[9]。研究对30名TEE阴性、存在大量RLS者实施术中PFO探查术，主要分为三步：首先采用常规导丝探测过隔；如果不成功可采用多功能导管行选择性卵圆窝造影进一步判断是否有穿隔血流；再不成功可以使用9F房间隔穿刺鞘管行输送辅助+造影，如成功过隔可以直接利用该鞘管完成封堵器输送和释放。21例患者在前两步骤即可完成诊断。最终28例成功识别PFO并同时完成封堵，另外2例没有探得PFO行常规抗栓治疗。所有患者随访期间均未发生复发卒中事件。此外，PFO诊断中假阳性问题同样不能忽视。一项纳入346例隐源性缺血性卒中（Cryptogenic Ischemia Stroke, CIS）患者的回顾性研究提示，拟行PFO封堵术的患者中约有6% 可能存在假阳性诊断。为提高TEE诊断可靠性并减少不必要的右心导管操作，TEE操作规范应包含食道中段主动脉瓣短轴切面、双腔静脉切面及结合双平面的发泡试验[10]。
2. PFO的解剖学进展和临床关系
高危解剖特征的识别对于筛选封堵优先获益人群至关重要。PFO高危解剖特征主要包括1. 房间隔膨出瘤（atrial septal aneurysm， ASA）：房间隔薄弱区域从房间隔正常解剖平面向外膨出的最大距离≥10mm；2. 大量分流（large shunt， LS）：经食道超声心动图显示左心房内微泡数>20个。房间隔膨出瘤合并大分流是最高危人群，强烈推荐封堵。PFO直径方面，总体和青壮年1.75毫米，老年1.95毫米提示致病风险增加[11]。3级右向左分流在73%的封堵患者中存在，是高危特征的重要标志[12]。左房间隔囊袋（Left Atrial Septal Pouch, LASP）这一解剖变异近年来受到关注。房间隔囊袋是由于原发隔与继发隔在右房侧融合而在左侧形成一个盲端囊袋样结构，称为LASP，如在左心房面融合，出现右房间隔囊袋，在中间部位融合，产生左右双侧囊袋。研究发现，其发生率在所有成年人中占比为30%-35%，尤其是LASP血栓形成和CIS的发生具有相关性[13]。一项纳入8项研究的荟萃分析在475名隐源性卒中患者中鉴定出168名左房间隔囊袋（LASP），在1600名非卒中对照患者鉴定出309个LASP，隐源性卒中与LASP具有显著的相关性（OR 1.60）[14]。
3. PFO封堵术后镍过敏的临床特征和对策
INSPIRE研究数据显示，在96例患者中有28例（占29.2%）出现了镍过敏。镍过敏患者在术后90天内发生器械综合征（包括胸痛、心悸、偏头痛、呼吸困难及皮疹）的比例显著高于非过敏者（71.4% vs 20.6%），尤其在新发或偏头痛加重和心悸方面表现更为明显[15]。另一项针对PFO患者的二次分析进一步表明，女性患者的镍过敏反应率及器械综合征发生率均高于男性；而在男性患者中，镍过敏情况与任何临床终点均未显示相关性[16]。因此，对于这部分可能存在镍过敏风险的患者，选用可降解或具有低致敏涂层的封堵器可能是更适宜的选择。
4.偏头痛患者行PFO封堵的时机和策略
在成人偏头痛研究方面,Headache杂志发表了阐述PFO与偏头痛相关机制的综述。偏头痛与PFO的关系不是单一通路，而是“多因素、多机制”共同作用的网络，而且高危PFO在偏头痛与卒中之间起到枢纽作用。对于预防性药物治疗无效，反复发作，症状严重且伴有先兆偏头痛以及有卒中病史，以及特殊工种的偏头痛患者可能是潜在的PFO封堵人选[17]。在观察性研究中,多数显示60%至90%患者偏头痛明显改善,其中30%至50%完全缓解,有先兆的患者更容易出现先兆消失或症状显著缓解。然而,在随机对照试验中,主要终点均未显著优于对照组,但次要终点常常在封堵组有统计学优势,这种观察性研究与随机对照试验结果的差异提示需要更精准的患者选择和研究设计。另外，来自中国的一项回顾性队列研究纳入了158例PFO伴有II-III级右向左分流的偏头痛患者，比较镍钛合金封堵器与生物可降解封堵器在偏头痛患者PFO封堵中的有效性和安全性。结果术后两组患者的偏头痛缓解率均下降且无统计学差异（P = 0.644）。在安全性方面，两组手术成功率均为100%。术后12个月，镍钛合金组82.35%、生物可降解组78.87% 的患者右向左分流降至为0或1级，两组间无显著差异，但生物可降解封堵器的结构在术后12个月基本降解，超声图像中和自身组织结构无明显分界[18]。
在2025年6月南京举办的全国头痛大会上，全国首部《中国偏头痛诊治指南（患者版）》正式发布。认为并不是所有偏头痛患者都需要进行PFO筛查。筛查PFO更适用于患有先兆偏头痛、合并脑梗死以及难治性偏头痛的患者。PFO筛查可能有助于进一步明确病因或指导后续治疗。
2025年度新增临床数据
1.年轻人群PFO危险因素分层的新认识
一项针对19 个欧洲站点连续纳入了年龄在 18 至 49 岁之间近期出现CIS的患者，并按年龄和性别匹配了无卒中病史的对照者。采用逻辑回归评估了风险因素数量（12 个传统因素、10 个非传统因素、5 个女性特有因素）以及单个风险因素与卵圆孔未闭（PFO）分层后的关联。分析按性别和年龄（18 至 39 岁和 40 至 49 岁）分层，并计算人群归因风险[19]。该研究共纳入了 523 名患者（中位年龄 41 岁；47.3% 为女性；196 人 [37.5%] 有卵圆孔未闭）和 523 名对照者。在无卵圆孔未闭的 CIS 患者中，每增加一个传统风险因素，CIS 风险就会增加。对于有卵圆孔未闭的 CIS 患者，每个传统风险因素都会增加风险，但在完全调整后，只有非传统风险因素仍具有显著性。有先兆偏头痛是最显著的贡献因素。
2. PFO封堵的长期有效性和安全性
PROLONG研究共纳入意大利12个中心，1245名接受PFO封堵的隐源性栓塞患者（平均年龄47岁，56%为女性），平均随访时间长达14.5年，旨在评估PFO封堵术治疗隐源性栓塞的远期疗效与安全性[20]。结果显示：卒中、短暂性脑缺血发作或系统性栓塞的复发率极低，仅为2.7%（年化事件率 0.19%/百人年）。同时PFO封堵术安全性良好，严重并发症罕见（住院及随访期间发生率均为0.4%），且无致死性事件。该研究还明确了三个重要的复发风险预测因素：RoPE评分 ≤ 7（HR 3.44）； PASCAL分类为不太可能（HR 2.72）；新发心房颤动（HR 7.01）。这项大规模真实世界临床实践证实，经导管PFO封堵术治疗隐源性栓塞具有持久的有效性和良好的安全性。
3. PFO封堵术后残余分流的发生率和临床转归
PFO封堵后残余分流发生率较高并且与卒中复发等临床事件高度相关。一项来自捷克的研究通过分析498例因隐源性卒中/TIA接受PFO封堵术患者的长期随访数据（平均5.24年）发现，术后6个月时35%的患者存在残余分流，至12个月时降至19%。与无分流者相比，存在任何等级残余分流患者的卒中/TIA年复发风险增高3.57倍。风险升高主要由大量分流（III级）驱动，风险比为3.71[21]。另一项来自意大利的多中心回顾性研究中，2362例行PFO封堵术的患者中，207例（8.8%）有残余分流，其中材质较硬的封堵器可能更容易出现。右向左分流（RLS）严重程度与复发卒中/TIA/严重偏头痛等症状相关（OR 2.467）。为了便于交流和制定处理策略，根据残余分流发生的部位，将残余分流分为三型：1型：分流在两盘片之间，最为常见，占43.6%；2型：盘片旁分流，占35.1%；3型：1和2型以外的分流，占14.9%（图2）。按照不同分流类型，结合临床表现，可以酌情采用血管塞，封堵器，弹簧圈等不同方法进行二次封堵[22]。
图2. PFO封堵术后残余分流的类型和发生率
4.老年患者PFO封堵的相关数据
对于年龄大于60岁的老年患者是否能从PFO封堵术中获益，一项基于美国医保数据的大样本量回顾性对照研究具有重要参考价值[23]。该研究通过倾向性匹配后最终纳入5508名患者（中位年龄71岁）进行分析，中位随访2.58年。结果显示，封堵组的卒中复发率较药物治疗组显著降低（1.65 vs. 2.66例/百人年）（图3）。术后30天内，虽然封堵组的静脉血栓栓塞和房颤/房扑发生率略高，但死亡率无差异。这项真实世界研究填补了老年PFO封堵的循证医学证据空白，为"大于60岁患者是否可以考虑PFO封堵"提供了重要支持。另一项针对60岁患者的Meta分析表明，与单纯抗栓治疗相比，PFO封堵能降低卒中复发和全因死亡风险，但年龄仍是重要的影响因素。该研究发现，与抗栓治疗对比，PFO封堵组的卒中复发风险（HR 0.56）和全因死亡风险（HR 0.41）均显著低于单纯药物治疗组，而新发房颤风险无差异。与年轻患者对比，≥60岁患者在接受封堵术后，其卒中复发、新发房颤及死亡风险均显著高于年轻患者[24]。尽管目前证据支持PFO封堵术对老年患者有益，但研究结果受潜在偏倚和缺乏长期数据所限。
图3. 60岁以上老年人行PFO封堵术后缺血性卒中复发风险
5. PFO缝合装置的最新研究数据
作为迄今最大、随访最长的队列，一项来自欧洲的研究纳入了703例因PFO相关卒中或短暂性脑缺血发作进行PFO缝合的患者（年龄47±12岁，62%为女性）。结果显示，4年临床随访期间，无卒中/TIA复发，仅报告1例短暂性房颤。中位11.5个月的超声随访发现，91例（约13%）患者存在残余分流。而PFO最大宽度，最小PFO长度，房间隔膨出瘤和Valsalva 时3级分流能够有效预测PFO缝合效果。基于上述因子构建的LASSO评分是优化患者选择、预测残余分流风险有价值的工具[25]。另一项纳入55例病例的回顾性研究比较了器械封堵（28例）与缝合（27例）治疗PFO的安全性与有效性。结果表明，所有患者均成功封堵，两组总体疗效相似，且均未出现超过1级的残余分流。两组均未发生主要不良事件。3例（占总病例5%）术后发生房颤的患者均来自器械封堵组，缝合组未发生[26]。
2026年展望
2026年仍将是PFO领域快速发展的一年。MemoSorb封堵器24个月数据已发表，但缺乏器械完全降解后的长期安全性和有效性，特别是大样本，多中心，随机对照的临床研究结果。
对于特殊人群，尽管2025年真实世界大数据研究为老年患者PFO封堵提供了初步证据，但仍缺乏高质量的随机对照研究的数据。期待有针对年龄60岁的高危PFO患者的前瞻性研究，以便进一步明确PFO封堵在这一人群中的确切地位。虽然，国内有几项纳入数十例病例的相关分析提示对于症状性患儿进行PFO封堵可能有益，但是例数少，且为观察性研究。目前，尚无随机对照的临床研究证据表明儿童孤立性PFO会在未来引发潜在的并发症，因此无需额外治疗。对于有特殊 PFO 相关情况的儿童，在进行任何医疗干预之前，进行定制化的多学科讨论至关重要[27]。尽管儿童PFO患者与成人患者一样可并发卒中和偏头痛，但是相关的临床研究较少。基于此，《评价生物可降解卵圆孔未闭封堵器用于儿童及青少年偏头痛合并卵圆孔未闭封堵治疗的有效性和安全性的前瞻性、多中心、随机对照临床试验》即EMBRACE项目，在第十三届儿童心脏病大会上正式启动，标志着我国在儿童及青少年偏头痛合并卵圆孔未闭的可降解封堵治疗领域迈出了关键一步。
偏头痛患者的精准分层标准和是否进行PFO封堵是未来进一步研究的方向。相关临床特征如先兆类型、发作频率、药物治疗反应，影像特征如分流程度、静息分流与诱发分流、房间隔瘤，生物标志物如代谢组学、炎症指标，以及遗传学特征如易栓症、偏头痛相关基因多态性等可能成为下一步的研究的热点。此外，整合RoPE-PASCAL评分、影像特征、临床数据的人工智能决策支持系统有望实现自动化PFO检测与分级、个体化卒中复发风险预测、封堵获益与风险的量化评估以及器械选择的智能推荐。国内专家发起的SPRING研究结果也可能为该领域的研究添加新的临床证据。
结语
2025年是PFO诊疗领域具有里程碑意义的一年。从RoPE-PASCAL精准决策框架到特殊人群行PFO封堵适应证的重新审视，从中国原研生物可降解封堵器在Circulation发表的突破性成果到儿童及偏头痛领域的系统性探索，PFO研究实现了从"经验性决策"向"机制导向决策"、从"年龄限制"向"精准筛选"、 从"镍钛合金"向介入无植入多维度转变。随着研究的不断深入，器械的创新和技术的进步， PFO诊疗必将更加精准，安全和有效。
参考文献：
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