一、颈动脉粥样硬化性疾病的定义和流行病学
 

　　根据《2013老年人颈动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议》，颈动脉粥样硬化性疾病(Carotid Artery Disease, CAD)是指颈动脉由于动脉粥样硬化造成的狭窄或闭塞性疾病。颈动脉粥样硬化性疾病是脑卒中和短暂性脑缺血的重要原因，占全部缺血性卒中的15％～20％。此外，颈动脉粥样硬化性疾病患者心肌梗死、外周动脉疾病及死亡的风险也明显增加。

　　颈动脉粥样硬化性疾病根据颈动脉病变程度可分为4级：<50％为轻度狭窄，50％～69％为中度狭窄，70％～99％为重度狭窄，100％为闭塞。根据患者是否存在症状，可将CAD分为无症状性和症状性颈动脉粥样硬化。无症状性颈动脉粥样硬化疾病只是在没有近期同侧颈动脉灌注区域缺血性脑卒中或TIA病史的个体中，存在的颅外颈内动脉粥样硬化性狭窄。症状性颈动脉粥样硬化疾病是指既往6个月内发生的与适当的颈动脉分布相对应的(与显著的颈动脉粥样硬化性病理改变同侧)局灶性神经系统症状，包括以局灶性神经功能障碍或一过性单眼盲为特征的一个或多个TIA，或者一个或多个小的(非致残性)缺血性脑卒。一篇针对4项人群研究共计23,000多例参与者的个体数据的meta分析显示，在年龄小于50岁的男性和女性中，无症状性颈动脉狭窄(≥50% 管径)的估计患病率分别为0.2%和0%；而年龄大于等于80岁的男性和女性的估计患病率分别为7.5%和5.0%。

二、颈动脉粥样硬化性疾病的检测手段

　　颈动脉粥样硬化的常用辅助检查包括颈动脉彩超、CTA和MRA，有创检查方法包括血管内超声(IVUS)、血管内光学相干断层扫描(OCT)和血流储备分数(FFR)。

　　根据《2015中国健康体检人群颈动脉超声检查规范》和《2015中国脑卒中血管超声检查指导规范》，颈动脉内-中膜增厚（IMT）大于1.5 mm，大于周围正常IMT值至少0.5 mm，或大于周围正常IMT值50%以上，且凸向管腔的局部结构变化，可定义为动脉粥样硬化斑块形成。

　　颈动脉斑块形态学的不同特征有助于根据缺血性脑卒中风险来对患者分层，包括斑块溃疡、斑块结构和成分，以及斑块大小。斑块的形态学评估包括：规则形斑块、不规则形斑块和溃疡性斑块。斑块声学特征评估包括均质性回声和不均质回声斑块。前者根据斑块回声与血管壁回声强弱的差异又可分为低回声、中等回声和高回声斑块。斑块易损性是通过斑块的形态学、内部回声、表面纤维帽的完整性等信息进行综合分析判断。

　　对于颈动脉狭窄程度的评估，世界范围内有3种主导测量方法NASCET法、 ECST法和CC法。NASCET法测量血管最狭窄部分的残余管腔直径，并将其与狭窄远端的正常ICA管腔直径进行比较。ECST法测量血管最狭窄部分的管腔直径，并将其与最狭窄部位估计的可能原始直径进行比较。CC法测量血管最狭窄部分的残余管腔直径，并将其与近端颈总动脉(common carotid artery, CCA)管腔直径进行比较。这3种方法的结果彼此间存在线性关系，并提供了相近的预后价值数据。

　　颈动脉CTA提供了对颈动脉管腔的解剖显影，并得到邻近软组织和骨性结构的成像。三维重建可相对准确地测量残余管腔直径。当颈部血管彩超不可靠时(如在颈动脉严重扭结、严重钙化、颈短或高分叉情况下)或者需要血管区域的完整图像时，CTA特别有用。一项于2006年发表的meta分析得出结论认为，与动脉内脑血管造影相比，CTA对于诊断狭窄为70%-99%的颈动脉的敏感性为0.77(95%CI 0.68-0.84)，特异性为0.95(95%CI 0.91-0.97)。

　　常用于评估颅外颈动脉的MRA技术采用的是二维或三维时间飞跃(time-of-flight, TOF)MRA或者钆增强MRA（即对比增强MRA, CEMRA）。 TOF MRA和CEMRA均能准确识别高度颈动脉狭窄和闭塞，但对于检测中度狭窄的准确度似乎较低。高分辨率MRI(HR-MRI) 可提供斑块成分、纤维帽厚度和血管壁特征等稳定性指标，在诊断易损斑块具有较高的敏感性和特异性。MRA的缺点在于比颈动脉彩超更加昂贵和耗时，并且不太容易获得。此外，如果患者病情危重、不能仰卧或具有幽闭恐惧症、有起搏器或磁性植入物，则可能无法进行MRA。

　　颈动脉血管内超声(IVUS)可获得整个血管壁厚度的图像，并区分动脉管壁的3层结构，识别易损或破裂斑块、管壁扩张性重塑及钙化结节等，用于动脉粥样硬化严重程度的评价、病情监测及指导颈动脉支架的选择和放置。血管内光学相干断层扫描(OCT)是目前可应用的分辨率最高的血管内成像技术，可提供分辨率为10～20 μm的图像。OCT可以准确识别斑块组成如脂滴、钙化和纤维成分等，而且可以直接且定量地分析薄帽纤维斑块、血管腔内血栓、钙化结节及血管炎症等。血流储备分数(FFR)通过放置有创的压力导管到狭窄病变的下游并测量远端／近端的压力比反映储备能力的血流动力学，是一种颈动脉狭窄的生理学评估方法。

三、颈动脉粥样硬化性疾病的临床意义

　　颈动脉粥样硬化最严重的结局是缺血性脑卒中。无症状性颈动脉粥样硬化(狭窄≥50%)患者的同侧脑卒中估计风险为每年0.5%-1.0%，同时无症状性颈动脉粥样硬化也是心肌梗死和血管性死亡风险增加的一种标志。因此，无症状性颈动脉粥样硬化被视为心血管疾病等危症。关于颈动脉IMT的临床意义，Polak等分析了2965例来自Framingham后续队列研究，平均随访7.2年后，发现颈总动脉IMT均值和颈内动脉IMT最大值均能预测心血管事件的发生。另有研究表明，颈总动脉IMT随着年龄增高而增厚，有心血管危险因素者颈总动脉IMT值增厚者多见。此外，IMT 值与10 年心血管病发病风险密切相关。

四、颈动脉粥样硬化性疾病的治疗方法

　　无症状性颈动脉粥样硬化性疾病的治疗以强化内科治疗和风险因素管理为基础。规范的内科治疗能显著缩小内、外科治疗在降低颈动脉疾病脑卒中风险的差距。无症状性颈动脉粥样硬化性疾病的内科治疗推荐使用一切可行的风险降低措施，可行的策略包括：他汀类药物疗法、抗血小板疗法、血压控制、包括戒烟在内的生活方式改变、限制饮酒、体重控制、定期有氧身体活动及地中海式饮食。 

　　颈动脉血运重建术包括颈动脉内膜剥脱术(CEA)和颈动脉支架植入术（CAS），仅用于脑卒中风险特别高的无症状性颈动脉狭窄患者。预测脑卒中高风险的危险因素包括：无症状性颈动脉狭窄进展、检出无症状性颈动脉栓塞、颈动脉斑块负荷和形态学、脑血管储备减少及存在无症状性栓塞性梗死。

　　随机对照试验已证明，CEA可使无症状性颈内动脉狭窄程度为60%-99%的患者获益，但其获益却不及症状性颈动脉狭窄患者那样显著。根据美国AHA/ASA于2014年发布的脑卒中一级预防指南的推荐，如果围手术期脑卒中、心肌梗死及死亡的风险低(<3%)，对于颈内动脉狭窄程度大于70%的无症状患者，考虑进行CEA是合理的。颈动脉支架植入术可代替CEA治疗颈动脉粥样硬化疾病患者，尤其是被认为不宜接受手术治疗的患者。然而，越来越多的证据显示，虽然CAS及CEA对无症状性及症状性颈动脉闭塞性疾病患者的长期结局是相似的，但CAS的围操作期脑卒中及死亡风险可能更高。

　　对于症状颈动脉粥样硬化性疾病的患者，规范的内科治疗仍然是降低卒中风险的基石。根据NASCET试验和ECST试验的结果，如狭窄为70%-99%的近期有症状的颈动脉狭窄以及预期寿命至少为5年，且满足以下所有条件的患者，应建议CEA而非CAS：（1）手术可到达的颈动脉病变；（2）不合并将会大大增加麻醉和手术风险的有临床意义的心脏、肺或其他疾病；（3）既往未进行同侧动脉内膜切除术。

　　虽然CEA是大多数症状性颈动脉粥样硬化患者的首选治疗，支架的使用仍有吸引力，因为相对于CEA，支架置入的操作更微创，并且随着技术的不断进步，结局可能相同或更好。但是，能否可靠地识别出哪些患者是CEA预后的高风险患者的证据不一致。根据ICSS、SPACE 、EVA-3S、CREST等试验的数据，近期有症状且颈动脉狭窄70%-90%的患者，如果伴有下列任一情况，建议选择CAS，而非CEA：（1）不适宜手术入路的颈动脉病变；（2）辐射诱导的狭窄；（3）动脉内膜切除术后再狭窄；（4）合并可大大增加麻醉和手术风险的有临床意义的心脏、肺或其他疾病。