CSC 2017 高润霖：生物可降解支架临床应用——研究及展望
2017-09-17 17:59
上周的重磅消息：Absorb BVS自9月14日起全球停止销售。生物可降解支架将何去何从？2017年9月16日，在中华医学会第十九次全国心血管年会（CSC2017）暨山西省第十八次心血管病学术会议上，中国医学科学院阜外医院高润霖院士对生物可降解支架的研究进行了详细解读。
高润霖院士作精彩报告
在报告中，高润霖院士指出：生物可降解支架（BRS）最初的设计理念在于不留任何异物，帮助血管恢复自然无拘禁的状态。相关研究也确实证实Absorb可以促进血管正性重构，且在3年内完全降解可吸收。
Absorb撤市之前已进行了一系列临床研究。这一系列研究证实一年内PoCE（死亡、心肌梗死、血运重建）、DoCE（心源性死亡、心肌梗死、ID-TLR）发生率BVS组与Xience组无差别，BVS组器械血栓发生率虽较高，但无统计学差异。这一结果提示Absorb BVS一年期的安全性和有效性可以媲美最好的DES，达到了BVS相关研究的第一个高潮。但随后发布的就四项随机对照研究（ABSORB II、ABSORB III、ABSORB JAPAN、ABSORB CHINA）进行Meta分析提示Absorb BVS增加了血栓形成。ABSORB II研究同样提示Absorb BVS明显增加晚期血栓形成。因此最大规模的ABSORB III试验在随访2年时停止盲法，对结果进行统计，发现BVS组支架血栓形成率明显高于Xience组。
鉴于以上研究结果并不乐观，FDA推荐医生遵循IFU，避免在小血管（<2.5mm）置入BVS，同时优化后扩张，使BVS支架杆充分扩张、贴壁，同时建议患者按医嘱应用DAPT。而欧盟则限制Absorb仅应用于正在进行的临床试验及开放性注册研究。
一系列研究均提示Absorb BVS增加晚期、极晚期血栓形成，那原因是什么呢？Absorb ScT结果显示随着术者对新技术的熟悉和手术技巧的提高BVS组血栓发生率不断降低。Colombo A在2016年也曾提到：“Absorb BVS可能存在较高的血栓发生风险，但这是可以避免的，其关键在于术者是否能优化置入该器械的操作。”
随着对器械的了解，Absorb BVS置入技术不断进化。不断涌现的ABSORB随机对照研究及注册研究证据提示优化置入技术或能改善临床结局。基于合并的Absorb数据进行的分析旨在评价PSP（Pre-dilation：病变准备，Sizing：精确测量血管，Post-dilation：正确后扩张）对临床结果的影响。随访2年结果证实PSP可降低血栓发生率，同时靶病变失败率也下降。2017年EuroPCR上最新发布的注册研究结果也提示优化置入技术后30天至1年内支架血栓发生率较低。BVS MILAN EXPERIENCE 在真实世界复杂病变患者中应用优化置入技术，其结果同样显示技术优化后血栓发生率较低，且无晚期和极晚期血栓形成。
ABSORB系列研究告诉我们优化置入技术确实可以减少支架血栓发生。优化技术的关键在于：1）正确选择患者及病变类型，尤其避免在极小血管中置入BVS。2）严格遵守规范化置入流程，包括充分预扩张病变、正确选择器械尺寸、使用非顺应小球囊进行常规高压后扩张以及自主选择是否使用腔内影像设备确保支架充分扩张、贴壁以及病变覆盖。
正值系列研究结果令人高兴之际，AIDA研究结果使人们再一次对BVS的安全性产生了质疑。AIDA研究纳入1845例患者，随机将其分入BVS组和XIENCE组。其结果显示BVS组2年内支架血栓发生率高于XIENCE组（3.5% vs 0.9%，P 0.001），且分析表明该差异与操作技术（PSP）无关，Absorb BVS支架血栓形成的主要原因在于支架杆壁厚、支架贴壁不良、支架膨胀不全、未完全覆盖以及降解过程中支架失去连续性。
那么在全球销量最大的Absorb BVS撤市之后，生物可吸收药物洗脱支架的路在何方呢？
Absorb BVS的主要缺陷在于支架过厚，那么我们在研发新一代BRS时首先需要克服的就是支架厚度，同时要保证支架的径向支撑力。减小支架厚度的关键在于改变生物材料。在这一方面，我们中国走在世界前沿。我国微创研发的Firesorb生物可吸收雷帕霉素靶向洗脱冠脉支架是第二代生物可降解支架，其厚度较Absorb BVS减小。该支架首先投入临床进行了人体试验，到目前为止仅1例（共45例）需要血运重建，且无其他不良事件发生，术后OCT图像也显示管腔结构良好。因此在这一领域，我国可能会弯道超车，领先于世界其他国家水平。
我们要用发展的眼光看待任何新科技。BRS是冠心病介入治疗第四个具有标志性的新技术。它绝不仅是研发一款新支架，除了材料学的革新，还需要多学科合作以及全面的技术探索。Absorb BVS撤市并不是BRS研究的终结，而是新开始的标志。第一代Absorb BVS支架壁过厚，是造成血栓增加的根本原因。改进聚合物性能、增加径向支撑力、减少支架杆厚度、进一步改进生物相容性、探索新的可吸收材料是今后努力的方向。