在慢性完全闭塞病变（CTO）的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）领域，逆向技术已成为提高开通成功率的关键策略。然而，传统的逆向CTO-PCI通常需要双侧动脉入路（如同时穿刺桡动脉和股动脉）并置入两根指引导管，这一操作方式不仅增加了血管并发症的发生风险，还会给患者带来额外的不适感。能否仅通过单根指引导管、单一动脉入路完成逆向操作，在保证成功的同时最大化患者安全？近日，一项被称为“张斌技术（ZHANG Bin Technique）”的创新术式给出了肯定的答案，它代表了逆向CTO-PCI在简化流程、减少创伤方面的一次重要探索。
《JACC: Case Reports》即将刊载广东省人民医院张斌教授团队发明的新术式——张斌技术（ZHANG Bin技术），这是世界首例单指引导管，通过单一动脉入路经对侧冠脉心外膜侧支，巧妙的完成逆向CTO-PCI。
01
病例展示
患者为56岁男性，有长达20年的心绞痛病史，既往曾接受过右冠状动脉（RCA）和左前降支（LAD）的PCI治疗。
患者有吸烟史，但无高血压、糖尿病病史，肝肾功能正常。
近期超声心动图检查显示，左心室射血分数为50%，左心室舒张末期内径52mm。
冠状动脉造影结果显示，LAD和回旋支（LCX）无明显狭窄；RCA中段存在弥漫性支架内再狭窄，远端呈CTO改变；LCX向远端RCA提供了良好的心外膜侧支循环（图1）。
图1 冠状动脉造影结果
冠脉造影显示（A和B）LAD、LCX无明显狭窄，LCX远端有心外膜侧支血管供应RCA远端；（C）LCX远端有发育良好的心外膜侧支血管供应RCA远端；（D）RCA中远端弥漫性支架内再狭窄，且RCA远端为CTO。
术者首先采用正向导丝升级技术。通过桡动脉入路，将7F AL 0.75指引导管送至RCA开口处，在135cm CorsairPro微导管的支持下，依次使用Pilot 200、Bingoreach 6和Conquest Pro导丝尝试正向通过CTO病变，但所有导丝均进入内膜下（图2A）。
图2 正向导丝无法进入真腔
（A）正向导丝升级技术未能通过CTO病变。（B）在RCA内用锚定球囊锚定正向导丝后，将AL 0.75指引导管转至左冠开口，随后造影证实正向导丝位于内膜下。
经过约30分钟的尝试后，正向途径终因无法进入真腔而被迫放弃。
创新策略转换，使用ZHANG Bin技术
在确认传统正向技术无法突破闭塞病变后，术者决定采用逆向途径。关键的不同之处在于，他们没有选择传统的双侧穿刺、双指引导管策略，而是采用了一种全新的单指引导管逆向策略——即“ZHANG Bin技术”。
其具体操作流程可分解为以下几个关键步骤。
第一步：锚定支撑，建立稳定的单导管操作平台
术者没有撤出位于RCA内的正向指引导管系统，而是沿正向导丝将一个球囊送至RCA远端并充盈，形成锚定支撑。
这个球囊提供了足够的支撑力，使得AL 0.75指引导管能够安全地从右冠开口脱出，并重新稳定地钩挂到左冠脉开口。
通过这根现在位于左冠开口的指引导管进行对侧造影，确认了此前正向导丝确实位于RCA的内膜下（图2B，视频1）。
视频1
至此，一个通过单根导管同时管理“供血冠脉”（左冠）和“目标血管”（右冠）的稳定平台初步建立。
这一步骤成功实现了通过单一入路和单根指引导管对双侧冠状动脉系统的操控，为后续逆向操作奠定了基础，也验证了单指引导管技术的可行性。
第二步：通过侧支循环，建立逆向通道
通过这根AL 0.75指引导管，在微导管冒烟引导下，将Suoh 03导丝成功通过心外膜侧支循环送至远端RCA，随后顺利完成逆向微导管跟进（图3A至3C，视频2）。
图3 通过心外膜侧支建立逆行通道并成功到达RCA近端
（A至C）Suoh 03导丝成功通过心外膜侧支到达RCA远端，随后逆行微导管成功跟进。（D）逆行导丝成功推进至RCA近端。
之后，将逆向导丝交换为Bingoreach 6导丝，并成功将其逆向通过闭塞段，推送至RCA近端。至此，逆向通道完全建立（图3D）。
这一过程的关键在于，利用单一指引导管完成了逆向导丝和微导管的递送与操控，无需额外建立第二入路，既简化了操作流程，又减少了血管损伤的风险。
第三步：逆向引导正向，完成病变开通
随后，AL 0.75指引导管被重新调整回RCA开口，撤回锚定球囊，将逆向微导管送入AL 0.75指引导管内。
采用反向rendezvous（会师）技术，正向微导管被引导至RCA远端（图4A、4B，视频3）。
图4 正向导丝成功送达RCA远端
（A）AL 0.75指引导管中的反向rendezvous技术。（B）正向微导管通过逆向导丝送达RCA远端。（C和D）正向工作导丝成功送达RCA远端。
视频3
撤除逆向系统（导丝和微导管），将正向导丝交换为工作导丝，该导丝被成功送至RCA远端真腔内（图4C、4D，视频3）。
第四步：完成血运重建
预扩张后，在远端RCA成功植入一枚药物支架，同时采用药物球囊对中段病变进行充分扩张。
最终造影显示，支架贴壁良好，远端RCA达到TIMI3级血流（图5A、5B）；左冠脉造影未发现侧支循环通道损伤（图5C）。
患者在围手术期未出现任何并发症，恢复情况良好。
图5 最终结果
（A和B）RCA远端的支架最佳贴壁和TIMI 3级血流。（C）左冠脉造影未发现侧支通道损伤。
02
ZHANG Bin技术
ZHANG Bin技术之所以能实现单一入路完成逆向CTO-PCI，关键在于关键技术环节的巧妙设计，其并非简单的少用一根导管，而是对器械操作、血管解剖和手术策略的深刻理解。
图6 ZHANG Bin技术示意图
（A）正向导丝进入内膜下。（B）在RCA内锚定球囊，使指引导管能够顺利转入左冠脉开口，逆向导丝通过侧支通道到达CTO远端。（C）逆向导丝穿过闭塞段后，可将指引导管转回右冠脉开口以迎接逆行导丝。
ZHANG Bin技术核心优势
降低血管并发症风险：最显著的益处是消除了第二次动脉穿刺。无论是避免额外的桡动脉穿刺还是股动脉穿刺，都直接减少了穿刺点血肿、出血、假性动脉瘤等风险。本例全程经桡动脉完成，避免了股动脉入路及其相关风险。
扩展特殊人群的应用：为因各种原因无法接受传统股动脉入路的患者提供了选择方案。例如，存在桡动脉闭塞、股动脉病变（溃疡、闭塞）、既往下肢动脉介入史，或需要经股动脉置入主动脉内球囊反搏（IABP）/体外膜肺氧合（ECMO）等循环辅助装置的患者，此项技术允许仅通过对侧股动脉或单纯桡动脉完成逆向PCI。
提升患者舒适度与效率：单一穿刺点减轻了患者术后卧床不适，可能有助于缩短住院时间。
03
讨论
逆向入路已成为CTO血运重建中一项成熟且关键的技术。采用逆向入路后，CTO-PCI的整体成功率已提升至约90%，然而该技术通常需要双动脉入路。
此前虽有单指引导管逆向PCI的报道，但均仅限于在左冠系统内通过同侧的间隔支侧支进行。而本病例是首次报道通过单指引导管、经由对侧冠状动脉的心外膜侧支成功实施的逆向PCI。术者此前已在该技术的基础操作中积累了经验，即成功使用单指引导管进行对侧冠状动脉造影，以确认正向导丝的真腔位置。
本文描述了ZHANG Bin技术在通过心外膜侧支循环对RCA复杂CTO进行逆向PCI中的成功应用。此外，该单指引导管技术还成功用于通过间隔支侧支循环对LAD-CTO进行血运重建（图6）。近期，术者团队已采用该技术完成了7例CTO手术，术后效果良好，无并发症发生。这一方法挑战了逆向CTO-PCI需要双动脉入路和两根指引导管的长期传统观念。
该技术包括三个关键操作步骤。
第一步是通过单指引导管建立逆向轨道。在本病例中，术者团队从一开始就选择了适用于双侧冠状动脉的通用指引导管。若正向尝试失败，可在目标血管内快速应用锚定球囊技术。也可以尝试在不使用锚定球囊的情况下，直接使用工作导丝（如Runthrough导丝）探索对侧冠脉开口，并成功将其送至对侧冠脉内，将微导管送至靶血管远端并提供轨道，在同一指引导管系统内有效形成第二根“伪指引导管”。这将能提供必要的稳定性，使指引导管能够安全脱离并重新插管至对侧冠脉口，整个过程无需第二动脉入路。
图7 ZHANG Bin技术在LAD-CTO中的应用
（A）LAD开口近端CTO病变。（B）发育良好的室间隔侧支血管供应LAD远端。（C）工作导丝成功从左侧指引导管进入右冠脉开口，随后深入至后降支。（D）150厘米的Corsair Pro微导管成功从左侧指引导管飞跃主动脉，进入右冠脉开口，并向远端推进至后降支。（E）逆向Sion Black导丝成功穿过室间隔侧支血管（侧支分级CC2）到达LAD远端。随后，在逆向导丝的引导下，ConquestPro 12导丝成功穿透CTO部位并推进至LAD远端。（F）冒烟确认正向导丝位于真腔内。（G）一枚药物支架成功植入LAD近端。（H和I）最终结果。
第二步，该技术的成功，在根本上依赖于良好的逆向条件。这些条件包括供体动脉近端无明显病变，以及存在适合逆向入路的、易于通过的间隔支侧支循环。
最后，通过CTO病变的策略优先采用逆向引导正向入路。在本病例中，尽管逆向导丝成功穿越了闭塞病变，但术者团队认为，CTO通过的首要策略应优先采用逆向引导正向穿刺再进入（RPR）技术。该方法以逆向导丝作为标记，指导正向导丝通过闭塞病变，随后实现正向导丝体外化。RPR策略最大限度地减少了复杂的逆向操作，从而可能提高手术效率和安全性。下图为关键技术步骤的示意图。
图8 ZHANG Bin技术的关键操作步骤
（A）使用工作导丝通过单个引导导管建立逆行轨道。（B）逆向引导正向穿刺再进入（RPR）技术。（C）正向导丝成功通过CTO病变。
尽管如此，该技术仍存在局限性。首先，其逆向操作支撑力相对较弱。其次，该技术不太适用于无合适锚定部位的极近端CTO病变。术者团队提出一种改良方案：正向尝试失败后，可先撤回所有正向器械，完全转为逆向策略，待逆向导丝和微导管通过侧支循环并固定后，再重新定位指引导管继续手术，以提升操作安全性。第三，并发症处理难度较大。此外，更复杂的逆向技术（如knuckle导丝技术或导管延伸辅助reverse CART技术）在该单指引导管入路中实施将面临更大的技术挑战。最后，这是一项高级介入技术，要求术者具备精湛的导丝操控技巧、对指引导管操控有深刻理解，以及丰富的正向和逆向CTO经验。
04
结论
ZHANG Bin技术的核心突破在于，其打破了逆向CTO-PCI必须依赖双侧动脉入路和双指引导管的长期思维定势。在特定情况下，完全可以在不牺牲手术成功率的前提下，显著提升患者的安全性。
05
实景演示
实景演示一
前降支CTO，工作导丝从左冠飞到右冠的实景演示（指引导管为XB 3.5）
前降支CTO术前造影
工作导丝从左冠飞跃到右冠内
右冠“伪指引导管”逆向通路建立
实景演示二
主动脉增宽患者，XB 3.5指引导管操控的实景演示
前降支CTO术前造影
工作导丝从左冠飞跃增宽的主动脉到右冠内
右冠“超宽伪指引导管”支撑下，逆向系统前进
06
严道心得
在医学领域，尤其是介入心脏病学这类技术驱动型学科，我们很容易将某种成熟的“标准操作”视为金科玉律。而ZHANG Bin技术勇敢地提出疑问：在特定条件下，这个标准是否可以被简化和优化？ZHANG Bin技术的探索过程，是建立在扎实的解剖学理解、精准的器械操控和严谨的风险评估之上的，而非鲁莽的冒险。
减少一个穿刺点，看似微小，但对患者而言，意味着更少的疼痛、更低的出血风险、更快的下床活动、以及潜在的心理舒适。在医疗技术日益精进的今天，如何让高精尖的治疗变得更加友好，是提升整体医疗质量的重要维度。这项技术正是朝着这个方向迈出的坚实一步。
操作一根导管同时管理双侧冠脉系统，如同一位飞行员在同一驾驶舱内操控两套飞行系统，需要极强的全局观、预判能力和临场应变力。要求术者不仅精通正向和逆向的各项技术，更要深刻理解指引导管的特性、导丝与微导管相互作用的力学，以及在不同冠脉间切换时的稳定策略。
总之，“ZHANG Bin技术”为特定类型的复杂CTO病变提供了极具吸引力的新解法。它或许不会适用于所有病例，但其蕴含的简化、安全、以患者为本的理念，以及在器械应用上的巧思，无疑将为心血管介入领域带来持续的思考和进步。未来，随着更多病例的积累和技术的进一步打磨，它有望在优化CTO-PCI治疗路径、普惠更多患者方面发挥更重要的作用。
最后，我们也应清醒地认识到，ZHANG Bin技术仍需要更多的临床数据来验证其长期疗效和安全性。目前的病例样本量有限，其在复杂病变中的应用效果仍需进一步探索。