复旦大学附属中山医院心内科黄浙勇教授
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孤立性分支开口病变（Medina 0,0,1)）占分叉病变的＜5%，相对少见和次要。但如何处理，尚无最优方案[1, 2]，药物？球囊？单支架？双支架？讨论空间极大。
由简入繁，走一步看一步，可能是处理孤立性分支开口病变的一种实用策略（图1）。
图1 孤立性分支开口病变的处理流程。
一
是否需要介入？
设想一下，前降支支架置入后对角支开口狭窄即使高达90%，也往往不予处理，体现了“怠慢”处理分支开口的合理性。临床研究也发现，孤立性分支开口病变采用药物治疗不劣于甚至优于介入干预[3, 4]。
因此，孤立性分支开口病变，药物治疗是默认选项，介入治疗实际上属于二线选择。原因并非药物疗效卓著，而是介入疗效差强人意。（1）分支支配心肌少，介入获益不大；但可能累及主支，譬如斑块移位、脊移位、主支夹层等，介入风险不小。 “因小失大”，“得不偿失”，是分支开口病变介入治疗的主要顾虑。（2）分支开口支架定位难以精准，尤其是成角小的Y型病变，要么分支开口支架覆盖不全（缺失），要么支架突入主支（冗余）。（3）分支开口弹力纤维丰富，病变容易钙化纤维化，球囊扩张后易弹性回缩，被迫植入支架。即使植入支架，也容易扩张不全或贴壁不良，导致介入再狭窄。
一般认为，只有药物治疗无效的“有症状/缺血+大分支”的患者才需要介入干预。
（1）症状：作为ACS或STEMI的靶血管，PCI没有争议。但稳定性心绞痛患者需要思考症状是否与分支开口狭窄相关，最好参考功能学评估。
（2）缺血：缺血金标准是FFR等功能学评价，冠脉造影和腔内影像只能反映狭窄程度的解剖学改变（图2）。Koo研究[5]支架后分支开口受累情况，若造影<75% ，FFR均无意义；若造影 ≥75%，只有27%（20/73例）FFR有意义。
图2 对角支开口病变，造影容易高估狭窄程度
事实上 ，即使是分支开口的解剖学评价，也困难重重。
冠脉造影的局限性。一般血管的狭窄程度可多角度评价，但评价分叉开口的最佳视线是固定的：分叉平面的垂直方向！一方面，假如偏离该方向，冠脉造影容易遗漏孤立性分支开口病变，因此强调需要多体位透照，以寻找最佳体位。另一方面，假如以该方向评估，经常 “评判过重”。为何？成角边支开口呈扁圆形，斑块位于分叉脊对侧面！详见《冠心病介入治疗解码》第15章。
腔内影像的局限性。对分支开口病变，腔内影像对狭窄程度的评价也不尽可靠。一方面，由于分支大小不一，腔内影像缺乏狭窄介入干预的管腔面积绝对值；另一方面，成像切面与超声探头垂直（与导丝长轴垂直），而导丝在分支开口存在弧度和成角，因此最终成像往往是斜截面而不是横切面（图3）。
图3 腔内影像评估分支开口病变的局限性。
A 不可能的成像“横”切面；B 开口部成像“斜”切面；C 近端成像“斜”切面
（3）解剖学意义：需要评估分支的重要性，一般认为＜2mm分支意义不大，但要结合血管长度、基础心功能等具体情况。另外，腔内影像学评估斑块性质，可预测介入难度和介入风险。对于重度钙化开口病变，要思考有无旋磨等特殊器械。
二
尝试球囊扩张？
药物球囊（DCB）的适应症越来越宽泛，几乎无绝对禁忌[6]。对于孤立性分支开口狭窄，DCB处理的优势是对主支血管影响较小，也无支架植入关于“缺失和冗余”的顾虑，因此是一种广为接受、富有前景的方法（图4-5）。缺点是球囊扩张后容易出现夹层或弹性回缩。若出现严重夹层或弹性回缩，尤其是血管直径≥2.5mm的分支开口病变，可转为支架治疗。Vaquerizo报道[7]DCB治疗后，14%患者需要补入支架；1年后14%患者需要再次靶病变血运重建。
预处理是药物球囊成功的关键。（1）减少夹层形成：建议逐步缓慢增加扩张直径；（2）尽量充分预扩张：可采用高压球囊、切割球囊，钙化严重者采用旋磨或震波球囊预处理[8]。（3）鉴于分支缺血耐受时间较长，因此建议DCB扩张时间尽可能超过90秒。
图4 球囊扩张处理中间支开口病变。
55岁吸烟男性，劳力性心绞痛1个月。造影示前降支近段狭窄40%，粗大中间支开口狭窄95%（A）。2.5mm×15mm半顺应性球囊和2.75×10mm切割球囊预处理病变（B），最后2.75×15mm药物球囊10atm×45秒扩张中间支开口病变（C），中间支残余狭窄＜50%，但前降支开口狭窄加重（D）。同样流程处理前降支开口病变，先后以2.5×15mm半顺应性球囊、2.75×10mm切割球囊（E）、2.75×15mm药物球囊扩张前降支开口病变（F），造影结果良好（G）。IVUS检查前降支开口和中间支最小管腔面积（MLA）分别为5 mm² 和 4.81 mm²。
图5 球囊对吻处理中间支开口病变。
图4同一病例11个月后，再次出现劳力性心绞痛，性质同前。复查造影提示中间支开口病变再次加重至90%（A）！分析再狭窄原因，可能与前降支扩张时斑块移位和脊移位有关，也可能与中间支未充分扩张导致斑块弹性回缩有关。决定采用球囊对吻技术，首先2.75×10mm切割球囊预处理病变（B），然后两个2.75高压球囊8atm×20秒对中间支和前降支对吻扩张（C），最后2.75mm×15mm药物球囊12atm×45秒对吻扩张（D），造影结果良好（E）。IVUS检查前降支开口和中间支开口MLA 分别为5.5 mm2和5.6 mm²。随访2年未有心绞痛再发。
三
单支架技术采取哪种术式？
理想的支架定位既要完全覆盖分支开口，又无主支内支架突出，但这种理想模式只有成角90°时才有可能实现。真实世界里，分叉角度并非直角，因此理想定位几乎是不存在的，“冗余和缺失”的矛盾始终存在：支架太远，分支口覆盖缺失；支架太近，主支内支架梁冗余（图6）。
图6 分支开口支架的冗余和缺失[2]。
假设分叉成角45°角，主支内径3.5mm，分支内径2.5mm。若支架齐平分支开口上缘，主支内支架冗余1.7mm；若支架齐平分支开口下缘，分支开口支架缺失缺失2.5mm。
因此，支架定位需要权衡冗余和缺失的利弊，努力实现“冗余+缺失总值”最小化。如分支开口起始部（origin）病变轻、分支不太重要，宁可多缺失一点（精准或微凹）；反之，如分支粗大，分支开口病变严重，主支有病变，宁可多冗余一点（微突或跨越）（图7）。
图7 支架定位区间示意图。
蓝色区域为精确定位，支架“冗余+缺失”总值最小化；黄色区域为微突法，支架冗余过多；绿色区域为跨越法（crossover），支架跨越至主干；红色区域为微凹法，缺失过多。
1、 支架精确定位技术
所谓的支架精确定位适合于分叉角度大、分支开口起始部（origon）狭窄不重的病例（图8）。
图8 回旋支开口精确定位。
本例回旋支开口严重狭窄有两个特点（A）：其一，成角接近90°；其二，起始部呈喇叭形，IVUS证实开口无明显斑块；因此适合精确定位技术。支架定位时将标志点（marker）定位于左主干轮廓内，此时支架刚好平开口位置（B）。C为示意图，注意标志点和支架近段存在一定间隙。最后结果良好（D）。
有一种简单的、粗犷的辅助定位技术，叫做主支球囊辅助下的支架回拉技术[9]（图9-10）。要点是主支内放置低压释放的球囊协助分支支架的定位。首先，将分支支架送至远端， 主支放置球囊。然后主支球囊6～8 atm加压膨胀，回撤分支支架，直至主支球囊出现明显的压痕凹陷（dent），此时释放支架。缺点是主支球囊有可能损伤主支血管。另外，回拉力量不同和凹陷大小不同将影响支架位置，最后结果有可能是精准定位，也有可能是微突或微凹。
图9 支架回拉技术定位支架
图10 支架回拉法处理对角支开口病变[10]。
对角支开口狭窄80%，前降支狭窄20%（A）。前降支4.0×20mm球囊4atm低压扩张，同时对角支3.0×13mm支架回拉，遭遇阻力并出现压迹时，16atm释放支架（B），最后结果良好。
还有一种相对复杂一点的操作，支架尾端用导丝锚定的Szabo定位技术（图11）。详见《冠心病介入治疗解码》第20章和21章。
图11 Szabo精确定位处理对角支开口病变。
40岁吸烟男性，胸痛1天，心电图诊断为急性高侧壁心肌梗死。造影显示前降支近中段狭窄40%，第一对角支开口完全闭塞（A）。Sion导丝顺利通过，预扩张后提示对角支粗大，近段残余狭窄90%，开口部1-2mm基本正常，决定采用Szabo技术。齐平对角支开口植入支架（C），造影结果良好（D）。
2、支架微突技术
为确保对分支开口的完全覆盖，有术者强调支架微突入主支，所谓支架微突技术。由于分支开口病变或多或少会累及主支血管，万一分支支架植入后主支加重或夹层，微突支架基础上可丝滑变换为双支架术式。
突出到主支内的支架需要加以挤压贴壁，根据挤压方式，可以分为T处理（冗余支架梁挤压于血管脊部位）、Crush处理（冗余支架梁挤压于分支开口四周血管壁）和Culotte处理（冗余支架梁挤压于主支四周血管壁）（图12），方法学类似于双支架技术时对分支支架的处理方式。
后续处理根据具体情况灵活进行，如主支球囊扩张、球囊对吻扩张、主支药物球囊扩张、甚至双支架植入等。
图12 微突支架的挤压方式。
注意重置导丝的方式和支架梁最后的分布位置。
（1）T处理。冗余支架梁挤压于血管脊部位，成为额外的金属脊。
（2）Culotte处理。冗余支架梁挤压于主支四周血管壁。最极端的例子是将最近端的一个支架梁挤压于主支四周血管壁，形状呈现花瓣样，简称花瓣技术[11]。
（3）Crush处理。将冗余支架梁挤压于分支开口四周血管壁，为避免支架梁阻挡分支开口，建议重置导丝后扩张对角支开口[12]（图13）。最复杂者当属2023年报道的Osdokina 技术，但不推荐。
图13 微突+Crush处理的基本流程
关于花瓣技术和Osdokina 技术，笔者将撰写专门章节简单介绍。
3、支架微凹技术
按照一般定义，开口病变指距离开口起始部3mm之内的病变，因此部分所谓开口病变的起始部可以基本正常。此时支架不一定要覆盖起始部，只要覆盖病变即可（图14）。事实上，这已经不是严格意义上的分叉开口病变。
另一种情况是真正的分叉开口病变，但无意中支架定位失败，导致开口支架覆盖不全（缺失）；或者为了避免损伤主支，有意将支架保守定位，导致开口支架覆盖不全（缺失）。此时也并非不可接受，可在缺失部位药物球囊扩张加以补偿。
图14 钝缘支开口微凹定位。
钝缘支开口严重钙化病变，起始部血管尚可（A，箭头），因此适合微凹技术。普通球囊不能扩张，启动1.25mm磨头旋磨治疗（B）。鉴于钝缘支粗大，微凹法置入支架。支架定位时将标志点（C,箭头）定位于回旋支主支轮廓边缘，此时支架距离钝缘支开口1-2mm。最后结果良好（D）。
4、单支架跨越技术
单支架跨越（Crossover）术式或称为必要时支架术式（Provisional stenting）是分叉病变最常用的、最成熟、甚至是默认的术式。操作时，自主支近段至主支远段进行单支架置入，跨越分支开口。
若孤立性分支开口狭窄采用单支架跨越技术，需要自分支到主支近段支架植入，因此有人称之为反向单支架技术（Inverted provisional stenting）（图15-18）[13]。其优点是保证分支覆盖完全，保证了分支的利益，但潜在的损害了主支的利益，可能“因小失大”：（1）额外增加主支支架负荷；（2）分支和主支落差过大，难以选择合适支架，主支支架很可能贴壁不良；（3）主支分叉口狭窄加重（斑块移位和脊移位），若对吻后存在一定的夹层和血肿风险。因此，仅适用于分支直径粗大的患者。Brunel等[13]完成小样本量试验，手术成功率高。
操作注意事项：（1）主支支架贴壁问题。由于主分支落差较大，必须选择扩张性好的支架，另外支架植入后充分POT处理，尽量保证主支贴壁。（2）主支远端受累问题。支架置入后，主支远端或多或少受累，通常需要扩张网孔，必要时高压球囊对吻、药物球囊等处理，甚至转变为双支架。
图15 单支架跨越技术。
A根据分支血管选择支架直径；B 植入后POT优化；C评估主支受累情况，必要时主支球囊扩张、球囊对吻、药物球囊、双支架等处理。
图16 单支架跨越式植入+球囊对吻的体外实验结果（TAXUS支架）[13]。
图17 单支架跨越技术处理对角支开口病变。
48岁女性，运动后胸痛3年，加重2周，肌钙蛋白轻微升高，诊断为NSTEMI。造影提示前降支中段狭窄50%，第一对角支开口狭窄95%（A）。对角支为靶病变。首先尝试球囊处理，2.5×10mm切割球囊处理后（B），2.5×15mm药物球囊扩张60秒（C），造影提示对角支开口明显夹层形成（D）。鉴于对角支比较粗大，夹层累及开口部，决定采用单支架Crossover置入。前降支近段-对角支近段植入3.0×18mm药物洗脱支架（E），近端POT。造影提示前降支狭窄有所加重（F），提示脊移位或斑块移位可能。二个3.0mm高压球囊对吻扩张（G），然后前降支局部3.0×15mm药物球囊扩张30秒处理。最后结果良好（H）。
图18 单支架跨越技术处理钝缘支开口病变。
钝缘支开口钙化性狭窄95%（A），球囊16atm膨胀不全（B），启动旋磨治疗，1.25mm磨头尝试3次后顺利通过（C），球囊扩张后可见明显夹层形成（D）。鉴于钝缘支粗大，直接跨越法置入支架（E），结果良好（F）。
四、兜底的是双支架技术
若DCB处理分支开口病变出现严重夹层，可补入支架，这并非手术的失败；同理，若单支架后出现主支并发症，主支可补入支架（双支架），这也不是手术的失败！因此，走一步看一步、随机应变是处理001病变的技术策略。研究发现001型分叉病变双支架技术疗效和单支架技术并无差别[14]，说明双支架可作为最后兜底的选择（图19）。
图19 Szabo双支架处理分支开口病变。
60岁女性，胸痛2个月。造影提示前降支近中段狭窄40-60%，粗大对角支开口狭窄95%（A）。首先尝试球囊处理，2.0mm半顺应性球囊和2.5mm切割球囊处理（B），对角支开口夹层形成，残余狭窄60%（C），决定直接采用双支架技术。鉴于对角支粗大，反观前降支略小+中段肌桥，决定采用反转Szabo双支架技术。主支远段（前降支中段）采用Szabo技术置入3.0×15mm药物洗脱支架（D-E），主支近段-对角支近段置入3.5×24mm药物洗脱支架（F），高压球囊对吻扩张（H），近端POT（I），最后结果良好（J）。
五
小结
手在分支，心在主支；主次分明，切忌因小失大。孤立性分支开口病变的介入处理原则比较保守，“有症状、有缺血、直径较大”才介入干预。简言之，能不介入就尽量药物治疗，必须介入就尽量DCB处理，必须支架尽量单支架，能精确定位就尽量避免主支突出和主支kissing，最后双支架技术兜底（图1）。
原则只是原则，实践中要结合分支大小、分支角度、分支开口病变特性等情况灵活处理。
参考文献：
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“中山PCI解码”下期预告
花瓣技术
2005年Szabo提出一种专门针对开口病变精确定位的支架置入方法：支架尾端导丝锚定技术，即Szabo技术。在此基础上，2013年Cayli提出支架尾端球囊锚定技术，即花瓣技术（Flower petal technique）。我们对此做一介绍。
