卵圆孔未闭（PFO）与隐源性栓塞之间的关联已得到广泛关注，PFO封堵术作为预防相关血栓栓塞事件的重要手段，其安全性和有效性一直是临床研究的焦点。心房颤动（AF）作为PFO封堵术后可能出现的并发症，其真实发病率、发病时间规律及临床管理策略，始终困扰着一线心血管内科医师。
以往研究因术前AF筛查不充分等因素，难以准确反映术后AF的真实情况，而近期《EuroIntervention》发表的一项采用植入式心脏事件记录器（ICM）进行术前术后持续监测的队列研究，为解答这一临床关键问题提供了高质量的循证依据。
此前已有研究通过ICM发现，近30%的患者在PFO封堵术后30天内会出现AF，但由于这些研究普遍存在术前AF筛查不足的问题，无法排除患者术前已存在但未被诊断的AF，因此术后AF的真实发病率一直未能明确。这一现状不仅影响了临床医师对PFO封堵术风险的准确评估，也给术后AF的临床管理带来了诸多困惑。在此背景下，开展一项在术前术后均进行全面AF筛查的队列研究，明确术后AF的真实发病率及发病时间，具有重要的临床意义。
01
研究方法
本研究为前瞻性队列研究，纳入了2015年1月至2022年11月期间在法国图卢兹大学医院接受PFO封堵术的患者。
纳入标准：高危PFO（造影检查显示≥25个气泡、伴有双向活动度>15mm的房间隔瘤，或PFO宽度>2mm）合并隐源性栓塞，且术前接受ICM监测的患者。
排除标准：术前ICM监测发现AF，以及术后未接受ICM监测的患者。
所有患者均已被告知匿名数据收集事宜，本研究已注册（注册号：RnIPH2025-46），并获得MR-004相关授权（法国国家信息与自由委员会编号：2206723v0）。
研究方案：采用Kaplan-Meier方法检测PFO闭合后持续超过30秒的心房颤动发作的累积发生率
主要终点为PFO封堵术后30天和1年时首次出现持续>30秒的AF发作。队列入组日期为PFO封堵术当日，随访至出现以下首个事件为止：达到主要终点、死亡、最后一次ICM数据更新、术后1年，或研究结束（2023年2月28日）。
采用Kaplan-Meier法估算术后30天和1年的AF累积发病率，使用SAS8.3版软件进行统计分析。
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研究结果
基线特征
研究共纳入126例患者，平均年龄57.2±11.5岁，女性占38.9%。
在PFO封堵器械的选择上，最常用的为Amplatzer PFO封堵器（Abbott，76例患者，占60.3%）和Amplatzer筛孔型房间隔封堵器（Abbott，43例患者，占34.1%）。大多数患者的左盘直径≤25mm（106例患者，占84.1%）。
在ICM监测设备方面，Reveal系列（Medtronic）是最常用的ICM，应用于109例患者（占86.5%）。术前ICM监测的中位时长为8.6个月（IQR6.5-11.7个月），充分排除了患者术前已存在的AF。
术后AF的发病率
在PFO封堵术后1年内（中位随访时长5.8个月 [IQR 3.3-11.3个月]），32例患者出现了AF，发病率为27.6%（95% CI：20.1-37.1）。
其中，术后30天内有24例患者出现AF，发病率为19.3%（95% CI：13.4-27.4）。
这一数据明确揭示了PFO封堵术后AF的高发病率，尽管相较于以往基于ICM但术前筛查不充分的研究，该发病率有所降低，但仍处于较高水平，提示临床医师需高度重视这一术后并发症。
在30天(B)及1年(C)时进行评估的心房颤动发作累积发生率
术后AF的发病时间规律
首次AF发作的中位时间为20.5天（IQR 15.5-44.0天）。
从发病时间分布来看，术后AF主要集中在术后第一个月内，这与以往研究中约80%的AF发作发生在术后前30天的结果一致。
值得关注的是，有相当比例（25%）的AF发作发生在术后30天以后。这一发现打破了以往认为术后AF主要集中在早期的认知，提示术后AF的发病具有双重时间特征，既包括早期发作，也存在晚期发作的情况。
术后AF的临床特征与处理情况
在32例AF患者中，5例（15.6%）出现症状，5例（15.6%）需要使用抗心律失常药物，25例（78.1%）接受了口服抗凝治疗，2例（6.3%）进行了非计划就诊。
从发作类型来看，所有AF发作均为阵发性，其中18例患者（56.3%）的发作持续时间<1小时。
这一结果表明，PFO封堵术后的AF大多为无症状性和阵发性，与临床试验中报告的3%-5%的临床AF发病率相符。
无症状性AF的高比例提示，仅依靠临床症状可能会严重低估术后AF的发病率，而ICM的应用则能有效捕捉到这些无症状的发作。
PFO封堵新发心房颤动的相关特征
03
讨论
PFO封堵术后AF高发病率的原因
本研究是首个在PFO封堵术前后均通过ICM进行全面AF筛查的队列研究，术前近9个月的监测时长充分排除了既往存在的AF，因此其得出的术后AF发病率更能反映真实情况。
尽管如此，术后AF的发病率仍高达19.3%（30天）和27.6%（1年），这一高发病率可能与手术相关因素有关，PFO封堵器械的植入可能会对局部心房组织造成牵拉和刺激，这是导致术后早期AF的重要原因。这一假设也得到了近期AFLOAT试验结果的支持，该试验发现氟卡尼无法预防PFO封堵术后的AF，进一步说明术后早期AF的发生可能与器械相关的局部机械刺激有关，而非单纯的电生理异常。
此外，本研究的纳入人群为术前接受ICM筛查的高危AF风险人群，这类人群本身年龄相对较大（平均年龄57.2岁），而年龄是AF发生的重要危险因素，这也可能在一定程度上导致了术后AF的高发病率。
PFO封堵术后晚期AF发作的潜在机制探讨
对于术后30天以后出现的晚期AF发作，由于已排除了术前存在AF的可能，因此这类AF并非未被诊断的术前原有AF，而更可能是由PFO封堵器械诱发的。但目前其潜在机制仍有待明确，可能的原因包括器械长期刺激导致心房组织慢性炎症、纤维化，进而引发电生理重构，最终导致AF发作。也有学者推测，可能与患者术后的血流动力学改变长期作用于心房，导致心房结构和功能发生变化有关。无论具体机制如何，晚期AF的存在提示PFO封堵术对心房电生理的影响可能是长期的，而非短期的机械刺激所致。
04
严道心得
以往我们在临床工作中，往往更关注PFO封堵术后的短期并发症，对于术后AF的监测多依赖于患者的临床症状和常规检查，导致许多无症状的AF发作被遗漏。该研究明确指出，术后AF的发病率远高于临床症状所提示的水平，且存在早期和晚期两种发作模式，这要求我们必须转变临床思维，加强对术后AF的长期监测。对于PFO封堵术后的患者，尤其是高危人群，应考虑进行长期监测，以便及时发现AF，避免因漏诊而增加血栓栓塞的风险。
在治疗策略方面，研究结果提示我们应避免对术后AF进行过度治疗。由于术后AF大多为无症状性和阵发性，且仅有少数患者需要使用抗心律失常药物，因此临床医师应根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案。对于有症状的AF患者，可考虑使用抗心律失常药物缓解症状；而对于无症状的患者，重点应放在血栓栓塞风险的评估和抗凝治疗的合理应用上。同时，对于术后晚期AF的管理，由于其机制尚不明确，临床医师应加强随访，密切观察病情变化，并积极参与相关研究，以积累更多的临床证据。
此外，该研究也让我们认识到，PFO封堵术虽然是一项成熟的微创治疗技术，但仍可能对患者的心房电生理产生长期影响。因此，在术前评估时，除了关注PFO的解剖特征和患者的栓塞风险外，还应充分评估患者的AF发生风险，对于AF高风险患者，应在术前与患者充分沟通，告知术后可能出现AF的风险，以便患者做出更明智的治疗决策。