近日，中国香港大学李嘉诚医学院Simon Cheung-Chi Lam团队于《JACC: Asia》发布综述“Transcatheter Electrosurgery in the Asia-Pacific: Implementation and Innovations”，旨在探讨经导管电外科技术的发展历程及其在亚太地区的应用情况，重点阐述区域应用差异及创新贡献，并分析了该领域面临的挑战与未来发展方向。

主动脉瓣（AORTIC VALVE）

在过去十年间，亚太地区TAVR手术量稳步增长。尽管大多数患者的治疗效果优异，但约0.8%的TAVR术后患者会发生冠状动脉阻塞，而在瓣中瓣手术中，这一风险会增加3-4倍。该地区主动脉根部细小的患者占比较高，这也推动了生物人工瓣或自体主动脉瓣叶意向性切开预防冠状动脉阻塞术（BASILICA）的应用以及UNICORN的发明。

BASILICA

BASILICA术是一种通过经导管电外科切开主动脉瓣叶以降低冠状动脉阻塞风险的手术方式。手术时，先将LVOT导管穿过主动脉瓣，在瓣下位置放置圈套器，并在左心室内植入一根0.018英寸导丝作为锚点。同时，将装有0.014英寸Astato XS 20导丝的主动脉导管——导丝需装载在诸如PiggyBack导丝转换器或0.035英寸微导管等导丝连接器中——在经食管超声心动图和透视引导下对准目标瓣叶根部。

用手术刀剥去Astato导丝的尾部绝缘层，再用钳子将其与电刀连接。以“纯切割”模式（30-50瓦）短暂施加电灼能量，使Astato导丝穿过主动脉瓣叶，随后用圈套器捕获导丝。通过剥去导丝转换器末端附近的一段涂层并弯折，使Astato导丝形成“飞V”构型。将该装置重新定位至目标瓣叶并用法兰装置固定，切开过程中，通过两根导管注入5%葡萄糖溶液以集中电流，同时向通电导丝施加“纯切割”能量（50-70瓦），并对两根导管保持轻柔张力，确保瓣叶被整齐切开，避免机械性撕脱。瓣叶改良成功后，按标准流程进行TAVR瓣膜植入，手术完成。

前瞻性试验和真实世界注册研究均已证实BASILICA术的安全性和有效性。其潜在并发症包括残余冠状动脉阻塞风险、并发主动脉反流，以及血管和心脏损伤。自2019年起，BASILICA术及其改良术式（如球囊辅助BASILICA术）在亚太地区的应用日益广泛。

UNICORN

UNICORN术是中国香港地区研发的一种替代技术，用于降低瓣中瓣TAVR术中的冠状动脉阻塞风险。该技术首先将一套由7F Amplatz Left-1导引导管、135cm长的带角度头端Navicross 0.035英寸微导管和0.035英寸J型头端VersaCross射频（RF）导丝组成的套管系统定位至目标瓣叶根部。随后，施加1至2秒的射频脉冲，使射频导丝穿过瓣叶（瞄准瓣叶最低点）。

Navicross导管穿过瓣叶后，将一根300cm长的冠状动脉导丝植入左心室。部分介入医师会采用替代穿刺策略，即用通电的0.014英寸或0.035英寸导丝（如Astato导丝）替代VersaCross射频导丝。接下来对创建的开窗处进行两步序贯扩张：第一步使用3-4mm非顺应性冠状动脉球囊扩张；初始开窗后，将冠状动脉导丝更换为预塑形硬导丝；第二步通常采用双扩张技术并施加高于额定压力的扩张力，使用10-12mm外周球囊进一步扩大开窗处，确保经导管心脏瓣膜（THV）能够通过。将球囊扩张式瓣膜送入开窗处，瓣膜扩张时，目标主动脉瓣叶会被同时撕开并推离高危冠状动脉开口。

当UNICORN术与球囊扩张式瓣膜联合使用时，在开窗处植入瓣叶内经导管心脏瓣膜的同时，目标瓣叶会被同步打开，且不会发生意外瓣叶切开。该方法的优势在于，新瓣膜在高危区域紧贴瓣环，理论上可减少新撕开的瓣叶占据瓣膜与瓣环之间空间的可能性，从而为冠状动脉开口提供更好的保护。瓣叶基底部穿刺是后续实现瓣叶从冠状动脉开口最优化且可预测性推离的关键。亚太地区及其他地区即将发表的注册数据将为该技术的安全性和有效性提供更多证据。

其潜在并发症包括残余冠状动脉阻塞风险、若在瓣叶内行瓣膜植入前过早撕开瓣叶可能导致的并发主动脉反流、瓣膜-瓣叶相互作用，以及血管和心脏损伤。过去几年中，当该技术与自膨胀式瓣膜联合使用时，医师通常会在瓣膜植入前使用大号球囊撕开瓣叶。近期有研究报道了一种新型再穿入技术，可实现近乎同步的瓣叶撕开与自膨胀式瓣膜植入。需要注意的是，目前尚无已发表数据证实UNICORN术用于自体瓣膜的安全性。

二尖瓣（MITRAL VALVE）

经导管二尖瓣置换术（TMVR）是治疗二尖瓣病变的重要微创手段，但左心室流出道（LVOT）阻塞是其致命性并发症，发生率与二尖瓣解剖结构复杂性和患者个体差异相关。一旦发生LVOT阻塞，心脏血液输出受阻，可迅速导致心力衰竭甚至死亡。

在亚太地区，TMVR仍处于起步阶段。自体瓣膜TMVR的应用极为有限，因为该手术专用器械虽已在欧洲获批临床使用，且部分试验产品正在北美开展前瞻性研究，但尚未在亚太地区上市。随着TMVR手术量逐渐增加，降低LVOT梗阻风险的策略需求日益迫切。TMVR植入后，二尖瓣前叶（AMVL）可能向LVOT移位，引发梗阻。

在亚太地区，降低LVOT梗阻风险的主要策略是采用“从瓣叶尖端到基底部”的二尖瓣前叶切开预防流出道梗阻术（LAMPOON）对二尖瓣前叶进行切开。同时，区域内也已初步开展球囊辅助二尖瓣前叶二尖瓣前叶改良术（BATMAN），用于二尖瓣前叶的机械切开。此外，室间隔缩减策略目前仅局限于酒精室间隔消融术，而经心内膜中线室间隔切开术（SESAME）在该地区的应用经验尚显不足。

最初的“从瓣叶尖端到基底部”LAMPOON术采用双动脉逆行路径，需通过主动脉瓣放置两根导引导管：一根位于二尖瓣心室侧，另一根通过过二尖瓣置于心房侧。心室侧导管内装有用于穿刺二尖瓣前叶的Astato导丝，该导丝随后在左心房内被圈套器捕获，形成“飞V”形切开轨道，操作方式与BASILICA术类似。左心房内的经房间隔可控导管与心房侧导引导管形成轨道，可提升圈套器捕获效率，并为经房间隔二尖瓣假体植入做好准备。

“顺行从基底部到瓣叶尖端”LAMPOON术是一种纯经房间隔顺行技术，简化了传统LAMPOON术的操作流程。手术时，在左心房内放置两根经房间隔可控鞘管：一根用于输送Astato导丝穿刺二尖瓣前叶，另一根则带有JL3.5导引导管，置于LVOT内并配备EN圈套器以捕获穿刺后的导丝。通过心房侧牵拉导丝，即可完成二尖瓣前叶的切开。

对于完整的二尖瓣成形环病例，进一步简化后的“从瓣叶尖端到基底部”LAMPOON术更具优势。该技术通过经房间隔路径，将带气囊头端的导管漂浮至升主动脉，随后利用逆行主动脉导引导管捕获Astato导丝。由于成形环的阻挡作用，导丝上通电的“飞V”构型无需穿刺瓣叶，即可从二尖瓣瓣叶尖端到基底部完成切开。操作时必须确保心室侧导引导管始终位于主动脉瓣叶下方，以避免瓣叶损伤或严重反流。前瞻性试验和真实世界注册研究均已证实LAMPOON术的安全性和有效性。其潜在并发症主要包括残余LVOT梗阻风险，以及对血管、心脏结构（包括主动脉瓣）的损伤。

自2021年起，“从瓣叶尖端到基底部”LAMPOON术已在亚太地区开展。中国台湾省台北市的一个研究团队提出了一种改良的“会合”技术：不使用主动脉内带气囊头端的导管，而是将一根超滑导丝漂浮至升主动脉，同时注意避免导丝缠绕二尖瓣腱索；随后，一根5F多功能导管在升主动脉内的7F JR导引导管中，沿着300cm长的超滑导丝完成会合。截至目前，用于二尖瓣前叶机械切开的专用器械尚未在亚太地区上市。

BATMAN术是另一种用于切开二尖瓣前叶、降低TMVR术后LVOT梗阻风险的技术。该技术最初被报道时采用心尖路径，随后在亚太地区及其他地区，经皮经房间隔路径BATMAN术已成功开展。

在部分病例中，会预防性植入主动脉内球囊反搏泵以稳定血流动力学。经房间隔穿刺可使用标准穿刺针、通电的0.035英寸导丝或VersaCross射频导丝。随后，通过Agilis NxT可调弯导入鞘将通电的0.014英寸或0.035英寸导丝，或VersaCross导丝对准二尖瓣前叶A2段基底部。穿刺成功后，先用3-6mm球囊对瓣叶进行扩张，再换用12-14mm球囊进一步扩张，此时瓣叶未被撕裂。随后，使用同一根12-14mm球囊扩大室间隔后，将经导管心脏瓣膜（THV）通过开窗处推送至目标位置，瓣膜植入过程中，瓣叶被撕裂，从而消除LVOT梗阻风险。

近年来，部分术者更倾向于使用可同时用于室间隔和瓣叶操作的器械。BATMAN术的潜在并发症主要包括残余LVOT梗阻风险，以及对血管、心脏结构的损伤。另有报道显示，术后可能出现溶血现象，但这一并发症更可能与TMVR手术本身相关，而非电外科瓣叶改良操作。

亚太地区面临的挑战与未来发展

技术水平壁垒

亚太地区变革性技术的推广在一定程度上受到技术技能和工具可及性障碍的限制。亚太电外科工作组的成立，标志着通过加强区域合作、培训和研究来应对这些挑战的重要一步。

技术推广的主要障碍之一是经导管电外科领域经验丰富的术者数量有限。在结构性心脏介入治疗中，电外科技术仍是一项对操作要求极高的技能——至少在初期开展手术时，现场实操带教对于确保手术成功至关重要。为填补这一缺口，区域内正在推进非官方带教项目，以促进技术提升和操作熟练度培养。由于缺乏官方行业支持，带教工作通常以同行互助的形式开展。自2022年起，亚太地区的主流学术会议已将经导管电外科专项内容纳入会议议程。这些会议环节为参与者提供了基于模拟模型的实操机会，帮助他们学习手术的分步操作流程。此外，来自国际知名电外科中心的手术直播，在展示技术实际应用场景和操作细节方面具有不可估量的价值。

尽管取得了这些进展，但部分技术尚未引入亚太地区。例如，由于亚太地区慢性风湿性心脏病患病率相对较高，风湿性二尖瓣瓣叶电外科切开术（CLEFT）可能对该地区患者具有潜在应用价值；此外，二尖瓣前后叶组织桥电外科切开术（ELASTA-Clip）也尚未在该地区推广。鉴于这些技术显然是电外科手术中难度极高的类别，国际带教专家的参与对于有效传递相关知识和技能至关重要。希望亚太地区的部分医师能够在国际卓越医疗中心接受培训，学成后成为区域内的带教专家。同样重要的是，应为青年医师提供在海外专业中心进修的机会，或让他们参与专项实操工作坊，这将进一步提升他们的专业技能和临床信心。

器械可及性壁垒

研发和引入经导管电外科专用器械，是该领域另一个关键发展方向。截至本文撰写时，部分经导管电外科专用器械（如TELLTALE系统和ShortCut系统）尚未在亚太地区上市。在该地区部分国家，射频导丝等经导管电外科常用器械也尚未普及。专用器械的缺失，是制造商市场推广优先级、区域监管要求及其他相关因素共同作用的结果。此外，部分患者可能难以承担专用器械带来的额外费用。这些专用器械的缺位，限制了手术创新的范围和效率。因此，应优先推动这类器械进入亚太地区，同时培育本土器械技术创新。这一目标的实现，需要学术界和产业界的临床专家与工程技术人员密切合作，确保经导管电外科不断发展的需求能通过尖端技术解决方案得到满足。

协作研究

研究领域仍是需要重点关注的方向。迄今为止，亚太地区尚未建立专门针对经导管电外科的综合性注册数据库，而这类数据库对于总结区域临床经验、评估技术安全性和有效性至关重要。美国和欧洲类似的注册研究和前瞻性研究所积累的经验，为亚太地区建立同类数据库提供了宝贵的参考框架，也凸显了在该地区构建此类数据平台的重要性。这样的协作网络不仅有助于收集真实世界数据，还能通过临床前模型研发、首次人体试验及大规模前瞻性研究等环节，推动创新技术的联合开发。

结论

经导管电外科技术已成为结构性心脏介入治疗领域的一项变革性技术，但该技术在亚太地区的应用仍处于起步阶段。亚太地区经导管电外科技术的未来发展，取决于能否构建一套整合完善培训与前沿研究的综合策略。通过凝聚各方力量、协同推进这些工作，亚太地区医疗界有望克服当前面临的挑战，加速先进技术的推广应用，并为经导管电外科的临床实践树立新的标准。