植入性心脏电子装置（CIED）围手术期感染的发生是临床遇到的最为棘手的问题之一。通常会导致囊袋发红、破溃，伤口反复不愈。严重的必须拔除植入装置，包括电极导线和整套植入装置。因此了解CIED围手术期感染的发生、造成的原因以及预防的措施对于临床有着非常重要的意义。
 

一、CIED围手术期感染的现状
 

　　CIED感染的临床表现包括起搏器囊袋部位有局部炎症和浓肿形成，起搏系统的一部分露出皮肤表面而伴有继发性感染，发热和血培养阳性,伴或不伴有感染灶。CIED感染的分类1包括囊袋浅表皮肤感染、囊袋感染、菌血症以及感染性心内膜炎。其中，感染性心内膜炎又分为两类，一类是电极导线及心腔内赘生物，另一类是瓣膜赘生物。CIED感染的类型包括切口感染（I型）、囊袋浅表炎症（Ⅱ型）、囊袋破溃，装置外露（Ⅲ型）、导线赘生物或瓣膜赘生物（Ⅳ型），以及发热和血培养阳性，伴或不伴有感染灶（Ⅴ型）。I型和Ⅱ型为早期（<1个月）；Ⅲ- Ⅴ型为中晚期。（如表1）

表1 CIED感染类型

 

　　美国流行病学调查显示2，CIED感染的发生率自1993年开始，感染的比率整体亦成增长的趋势，2008年CIED感染的发生率为2.4％。美国流行病学调查显示，自2003年开始，感染的例数整体成增长的趋势。红色代表导线拔除的例数。（如图1）

 

图1 美国CIED感染发生率及导线拔除例数
 

　　CIED感染发生率增多的原因有很多3，包括CIED植入指征拓宽、老年患者比例增加、合并其他疾病增多、升级及更换比例增加，以及ICD或CRT/D增加。

　　美国流行病学调查显示，自2003年开始，CIED感染的死亡率在4%以上。导线拔除伴随囊袋感染的死亡率远远高于单纯的导线拔除，死亡率高达4%以上。NCDR研究4对CIED感染数据进行了分析。此研究对2006-2009年期间植入ICD患者（n=200909）感染情况分析。共有3390位患者发生感染，1.7%。初次植入患者感染率为1.6%；ICD更换感染率为1.9%。P<0.0001。感染发生时期为早期（0-28天）有25%，晚期（29-364天）有33%，延迟（>365天）有42%。感染相关因素包括术后血肿、电极移位，先前瓣膜手术，器械升级，肾脏衰竭透析患者等。

二、CIED围手术期感染的原因
 

    　CIED围手术期感染的原因包括器械因素、围手术期因素、患者因素，以及医生因素。器械因素包括导线数量多、器械类型复杂和装置更换/升。围手术期因素包括术前使用临时起搏器、围术期使用中央静脉或股静脉导管和围术期未使用预防性抗生素。患者因素包括长期使用免疫抑制剂及类固醇激素、长期使用抗凝剂、抗血小板药、慢性疾病，以及年龄大、体瘦，长期摩擦囊袋。医生因素包括术者经验不够丰富、手术时间长，以及囊袋靠外、表浅。

  　  CIED感染的处理分为保守治疗和拔除。抗生素的保守治疗适用于囊袋浅表皮肤及切口感染，以及不适宜拔除的囊袋感染。拔除的适应证包括囊袋感染、血行感染，以及感染性心内膜炎。在确诊后，单纯抗生素保守，治疗几乎100%失败。需要尽早进行整体拔除感染装置。

  　  感染的高危因素包括年龄与性别、伴有多重疾病、植入装置的类型、CIED更换/升级/调整，以及囊袋血肿。在年龄与性别方面，美国流行病学调查显示5，男性的感染比例高于女性，65-79岁群体的感染人数虽然最高，但同时也是CIED的主要植入年龄段，反而是64岁之前的患者感染风险更高，高龄并不是感染的高危因素。伴有多重疾病方面。包括心衰、糖尿病、血栓栓塞、晚期肾病、慢性肾病，以及营养不良。植入装置的类型方面，CRT植入的感染风险最高，可能与植入装置的大小、植入的时间、导线植入的数量有关。CIED更换/升级/调整方面，多项研究6带来的结果指出CIED的更换/升级/调整增加感染的风险。囊袋血肿方面，Vidal等7的研究，对照感染研究入选病人659例，1年随访期总体感染率为2.4%（16 of 659），同时伴有囊袋血肿史的感染率为11% （7 of 66），不伴有囊袋血肿史的感染率为1.5%（9 of 593）。研究同时发现，囊袋血肿是术后感染的独立预测因子。

　　CIED感染的时间如下表2，分为早期、中期、延迟和远期。心律植入装置感染与处理的中国专家共识 2013指出，CIED 围手术期的感染预防很重要。

 

表2 植入装置感染发生时间的分类 

三、CIED围手术期感染的预防
 

 　   CIED感染的预防包括抗生素的应用、术前皮肤准备、囊袋的处理、起搏抗菌膜的使用，合适的CIED装置，以及术前全身情况的准备。
 

1 抗生素的应用
 

  　  REPLACE研究8是一项前瞻性，单盲，多中心研究。入组72家中心，共计1744名CIED更换患者。所有患者术前静脉滴注抗生素、68.7%的患者术后应用抗生素。结果现实，22名患者6个月内发生术后感染，感染率1.3%（低于2.4%），5名曾有囊袋血肿的病人发生感染，感染率为22.7%（5 of 22）。研究结论表明，术前应用抗生素可以显著降低术后感染发生率，囊袋血肿是术后感染的独立预测因子。

 　   Rabih等9的研究也提示，术前一小时应用抗生素可以有效降低感染风险。目前共识中 I类推荐术前应给予针对葡萄球菌的抗生素，可选择一代头孢菌素（头孢唑林）或万古霉素，对一代头孢或万古霉素均过敏时，可选用达托霉素和利奈唑胺。

  　  CIED手术抗生素的预防性使用原则是按照《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）规定（2012年5月8日发布，自2012年8月1日起施行）。原则上不预防使用抗菌药物（介入手术等）。Ⅰ类切口（CIED等）手术患者预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，预防使用抗菌药物时限不超过24小时。Julio等10进行的首个大型，随机，双盲，安慰剂对照研究，连续入选1000例行CIED植入或更换患者，随机分为两组，Ⅰ组术前接受头孢唑啉1.0g静脉滴注，Ⅱ组术前接受安慰剂治疗。随访时间为术后10天，1月，3月，6月。入选至649例患者时提前终止。结果显示，接受头孢唑啉组感染发生率明显降低（0.64% VS 3.28%，P=0.016）。

 　   2010年AHA《心血管置入电子装置感染和处理最新共识》建议，可预防性使用针对葡萄球菌的抗生素头孢唑啉，术前1小时静脉注射（Ⅰ，A类）MRSA，感染高危患者，可预防性使用万古霉素，术前2小时 静脉注射（Ⅰ，A类）。植入CIED患者进行牙科或其他手术时，不推荐预防性使用抗生素以防止CIED感染（Ⅲ，C类）。

2 术前皮肤准备
 

 　   术前要求患者清理囊袋处皮肤。现在有不少医疗机构会在术前于手术区域应用无菌手术薄膜。

3 囊袋的处理
 

   　 囊袋出血的原因通常包括锁骨下静脉穿刺处出血、小动脉破裂出血、头静脉结扎不牢出血、抗凝、抗血小板药物应用、中药，以及全身疾病引起等。预防及处理的原则包括术前评价凝血功能停阿斯匹林等1周；停低分子肝素12小时；停华法林并调整INR在<1.5-1.8, 48h后服用；术中压迫及结扎止血；术后伤口加压包扎；出现血肿后，少量不需处理；中量可在无菌下穿刺抽吸；如持续出血切开清除结扎出血血管，不留置引流条。同时需要制作合适囊袋大小，保持适当的张力。（如图2）

 

图2 起搏器囊袋示意图

4 选择合适的CIED装置
 

  　  对于CIED感染的高危病人，皮肤纤薄的病人，在装置选择时应为其选择合适的植入CIED植入装置及电极。

5 起搏器抗菌保护套应用
 

 　   2013年FDA批准的起搏器抗菌保护套（AIGISRx R）可以降低70-100%的感染风险，同时能够保障CIED在囊袋的稳定性。Matthew等11进行的一项大样本量的临床研究，入组TYRX-A（生物可吸收型抗菌保护套）135例、TYRX（非可吸收型的抗菌保护套）353例、对照组（未使用抗菌保护套）636例。在超过300天的随访跟踪之后，结果显示，TYRX-A组感染率为0%， TYRX组感染1例，感染率0.3%，对照组感染20例，感染率 3.1%。研究结论表明，生物可吸收型抗菌保护套及非可吸收型的抗菌保护套能显著的降低CIED的感染发生率。

 　   在五项研究共计4769名患者中，其中使用TYRX抗菌保护套的患者共计2214例，发生感染14例，感染率为0.63%，对照组为2565例，发生感染60例，感染率为2.3%。应用抗菌保护套可以显著降低感染风险。

6 术前全身情况的准备
 

  　  术前一般身体状况的评估包括低蛋白血症、贫血等。其它脏器有否感染情况。出凝血功能的评估，尤其是应用相关药物及肝脏疾病者。胸部畸形者的评估。更换/升级的评估。感染者起搏系统再次植入前的评估等。

四、小结
 

　　CIED感染率呈逐年增加。CIED感染的原因包括病人、术者、器械及围手术期的各种因素。降低CIED的感染需采取综合的措施。 

参考文献
 

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