复旦大学附属中山医院心内科黄浙勇教授
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冠脉主干开口的支架定位是个技术活。诡异的是，预定位支架精准对齐开口，但支架释放瞬间发生位置偏移！为何？一个可能的机制是导管口对支架球囊的推挤效应！笔者暂且命名为“支架挤对”（图1）。
图1 冠脉开口支架的挤对性移位。右冠开口次全闭塞（A，箭头）。
SAL0.75到位，球囊预扩张后拟植入3.5*23mm支架。支架定位时，主动脉内漂浮导丝防止导管深插，但支架标志点已经进入导管内（B）。支架球囊充盈时，球囊和导管相互挤对，支架移位，导致右冠口部3mm区域无支架覆盖（C，箭头）。
一
支架挤对的发生机制
指引导管到位（到达并微突进入）冠脉开口是PCI的基本要求。因为指引导管内腔无法容纳膨胀的支架球囊（6F指引导管内径约0.18mm，最小支架球囊外径2.25mm），所以当冠脉开口支架置入时，指引导管需要脱离冠脉开口2～3mm，以免导管-支架挤对。
但挤对作用仍然屡见不鲜，原因在于支架边缘和导管边缘的误判。（1）误解支架球囊的边缘位置。任何球囊的标志点之外均存在逐渐缩小的过渡段---肩部（图2）。尽管支架或者支架标志点定位于指引导管开口之外，但实际上球囊肩部已经进入导管内。（2）误解指引导管边缘位置。一些指引导管（如美敦力）末梢段X线不显影或淡显影。
图2 球囊肩部的位置和形态。
A 预扩张球囊，B 支架球囊。注意支架边缘、标志点和球囊肩部的位置关系。
导管内支架球囊加压膨胀后，导管-球囊相互排斥，挤对结果取决于导管支撑力和支架阻力的角力。若导管支撑力差，就发生导管外弹，不影响支架定位；若导管支撑力好，就发生支架移位，出现开口病变覆盖不全（图3-4）。
图3 冠脉开口支架挤对性移位的发生机制。
A 支架定位良好，但支架肩部进入导管；B支架球囊开始扩张，导管-球囊发生挤对效应；C若导管支撑强，则支架被挤对，向远端移位；D 冠脉开口覆盖不全。
图4 右冠开口支架的挤对性移位。
三支弥漫性病变，拟右冠平开口支架置入。6F SAL0.75悬挂式到位，主动脉内导丝漂浮，导管口紧贴右冠开口（A）。支架定位时，支架边缘齐平冠脉口，但支架标志点已经进入指引导管的浅淡显影段（B）。支架球囊充盈时，支架被挤对（C）。右冠开口2mm区域无支架覆盖（D，白色三角）。红色箭头为支架标志点，白色箭头为指引导管边缘。
二
支架挤对性移位的预防对策
1、减少指引导管支撑力
支架挤对性移位的机制是指引导管和支架球囊的相互角力，因此好发于强支撑导管，譬如AL、SAL、XBRCA等，尤其是主动脉内径较小的病人。反言之，支撑弱的Judkin系列导管在相互角力时容易移位，支架不容易移位（图5）。因此，开口病变优选Judkins系列导管。假如已经选择强支撑导管，应避免深坐状态，建议回拉导管呈“悬挂”状态。
图5 Judkin等弱支撑导管在挤对时主动外弹，避免支架挤对性移位
2、增加支架阻力
基于“相互角力”理论，另一种处理方法是增加支架移位的阻力（图6），譬如减少预处理力度（残余狭窄制动）、选择长支架、支架旁球囊制动（图7）、Szabo技术（图8）等。事实上，任何增加支架移动阻力的方法，适用于所有类型的支架移位，包括意外性、心跳性（支架晃动）、张力性（支架跳跃）、挤对性（支架挤对）。其中支架旁球囊制动技术详见《冠心病介入治疗解码》（2022年人民卫生出版社）第50章，Szabo技术详见第20章。
图6 增加支架移位阻力，避免支架挤对性移位
图7 球囊制动防止支架挤对和支架晃动。
右冠开口局限性狭窄（A），预扩张后，支架不仅随心跳晃动，而且支架和JR4导管口紧贴（存在支架挤对可能），采用主动脉漂浮导丝技术也难以防止支架晃动和支架挤对（B）。此时可采用Szabo技术或球囊制动技术。本例采用球囊制动：送入另一导丝，沿导丝送入球囊至支架旁，轻度充盈加压，此时造影发现支架晃动消失（C）。逐渐扩张支架（同步减压支架旁球囊），指引导管外弹挤对，支架位置保持不变，从而避免和支架晃动和支架挤对（D）。最后结果良好（E）。
图8 Szabo技术避免支架挤对。
右冠开口局限性病变（A，箭头为开口病变）。采用弱支撑的JR指引导管和Szabo技术（B，箭头为导管口位置）。尾端锚定导丝使支架精确定位于病变开口部位，即使发生导管口-支架的挤对作用，也能避免支架移位（C）。
3、导管脱离冠脉口
开口支架定位时，指引导管最好脱离冠脉口3mm以上，避免球囊肩部进入导管。实际操作时，支架和导管之间预留3mm以上间隙，然后将Y阀拧紧和支架杆连成一体，或者指引导管内球囊加压固定支架杆，然后一起缓缓回拉或前送（图9）。该方法存在一定弊端：首先，预留空间过大，注射造影剂时可能难以显影冠脉口；其次，导管口容易晃动，影响支架定位。为此，可尝试主动脉内球囊漂浮技术。
图9 导管脱离冠脉口。
A 支架和导管之间预留3mm以上间隙；B锁定导管和支架导管后,一起回撤/前送，定位；C释放支架，可避免相互挤对。
4、主动脉内球囊漂浮技术
主动脉内导丝漂浮技术经常用来定位冠脉开口支架，可以避免导管深插，但导管口与冠脉口往往紧贴，无法避免球囊肩部进入导管内（图1和图4）。因此需要进阶版的球囊漂浮技术：沿主动脉内漂浮导丝送入球囊，球囊部分突出指引导管开口（视情况可不扩张、半扩张或扩张），这样既增加了指引导管口和冠脉开口之间的距离（避免导管口挤对），同时又确保二者能紧密顶住（避免支架晃动），比较适合于冠脉开口部位的支架精准定位（图10-11）。
图10 主动脉漂浮球囊技术。
A利用漂浮球囊创造3mm间隙；B释放支架，避免相互挤对。
图11 主动脉漂浮球囊技术。
84岁男性，胸痛一周。造影示右冠近段弥漫性狭窄80%伴钙化。右冠近段至开口拟植入3.5*24mm支架（A）。SAL0.75导管悬挂式，采取主动脉导丝漂浮，但支架和导管口距离难以把控（B）。为精确控制支架与指引导管距离，并避免支架晃动，采用主动脉球囊漂浮技术。充盈球囊后支架和导管间隙扩大（C），释放支架时支架未发生移位（D），最后结果良好（E）。
三
知识拓展：西瓜子效应
导管对球囊/支架的挤对，其实类似于坚硬病变对球囊/支架的西瓜子效应。不同之处在于，病变不会移动，只能是病变对球囊的单向挤对；导管可以移动，导管和球囊相互挤对。
西瓜子效应是一个生动的比喻。用两根手指捏住一颗湿滑西瓜子（狭窄病变），用力一挤（球囊加压），西瓜子向前滑射。同理，当球囊在“硬滑”病变处扩张时，球囊向无病变方向弹跳滑动，导致“球囊滑射”（图10）。由于支架长度往往完全覆盖病变，而且支架梁-血管摩擦力远大于球囊，因此西瓜子效应导致的支架滑动比较少见。
避免西瓜子效应的关键在于硬滑病变的充分预处理，瓦解西瓜子效应的力学基础：（1）球囊扩张极其缓慢增加压力，让球囊有机会逐步扩张病变；（2）可使用特殊球囊（切割、棘突、双导丝等）甚至旋磨处理。球囊西瓜子效应消除后，才能植入支架，杜绝支架西瓜子效应。
图12西瓜子效应导致球囊滑动。
A球囊置于硬滑病变近段，球囊扩张时向近端滑射；B球囊置于硬滑病变远段，球囊扩张时向远端滑射。
图13 西瓜子效应球囊滑动现象。
65岁男性，前降支支架内再狭窄病变（A），2.5*12mm非顺应性球囊定位于病变偏近段（B1），球囊扩张后向近端滑动（B2，箭头），同时带动导丝和指引导管向远端滑动（B2，三角）。若将球囊定位于病变偏远段（B1），球囊扩张后向远端滑动（C2，箭头），同时带动导丝和指引导管向远端滑动（C2，三角）。最后用“极其缓慢加压（2秒加压1atm）+极其高压（26atm）+极其长时间（20秒*3次）”模式，成功扩张病变。
“中山PCI解码”下期预告
孤立性分支开口病变的介入治疗
孤立性分支开口病变（Medina 0,0,1)）占分叉病变的＜5%，相对少见和次要。但如何处理，尚无最优方案[1, 2]，药物？球囊？单支架？双支架？讨论空间极大。
