与股动脉入路相比，远端桡动脉入路（dTRA）在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中因出血和血管并发症减少而受到欢迎。尽管有这些优点，仍可能发生动静脉瘘（AVF）形成等罕见并发症。
AVF是动脉和静脉之间的异常连接，可能在动脉穿刺后发生，通常表现为可触及的震颤或静脉扩张。虽然大多数AVF在术后不久即被诊断，但与dTRA相关的AVF可能由于分流血流低且症状轻微而多年未被发现。《Cureus》报告了一例dTRA三年后发生AVF的罕见病例，强调了PCI术后患者进行术后监测的重要性。
病例概要
患者为一名71岁男性，三年前因劳力性心绞痛接受了PCI。当时，在超声引导下，通过左侧远端桡动脉入路植入了一根6Fr Glidesheeth Slender鞘管。Glidesheeth Slender是一种更薄的导引鞘管，旨在减少血管并发症。
三年后，他因外周动脉疾病伴间歇性跛行，接受了冠状动脉造影和下肢动脉造影。造影前，触诊桡动脉能感觉到震颤。此外，还观察到如图1A所示的扩张的头静脉。
图1.dTRA形成动静脉瘘的照片、超声表现和血管造影图像。
（A）观察到扩张的头静脉。（B）箭头显示动静脉瘘的入口，即桡动脉与静脉连接处。浅表超声检查发现远端桡动脉有一个直径为2.0mm、流速为3.75m/s的动静脉瘘。（C）桡动脉造影。显示远端桡动脉与手背静脉网之间存在分流，并且头静脉和贵要静脉显影。分流位于桡动脉至靠近拇指掌骨的静脉处。（D）常见的远端桡动脉穿刺部位（三角形）和本例的穿刺部位（星形）。
超声检查在穿刺部位发现了一个动静脉瘘（AVF）。分流处的最大流速为3.75m/s，瘘口直径为2.0mm（图1B，视频1）。
视频1.动静脉瘘的超声表现。
箭头显示动静脉瘘的入口，即桡动脉与静脉连接处。
通过穿刺常规左侧桡动脉进行了心导管检查。插入21G套管，在植入鞘管前，向左桡动脉注射造影剂。结果显示远端桡动脉与手背静脉网之间存在分流，并且头静脉和贵要静脉显影（图1C，视频2）。
视频2.桡动脉造影。
显示远端桡动脉与手背静脉网之间存在分流，并且头静脉和贵要静脉显影。分流位于桡动脉至靠近拇指掌骨的静脉处。
尽管没有证据表明存在因左向右分流导致的充血性心力衰竭，但头静脉明显扩张，可触及强烈震颤，患者在另一家医院接受了血管结扎术。
在解剖学鼻烟壶（远端桡动脉常见穿刺部位）处做了皮肤切口；然而，但未发现涉及桡动脉的AVF。此外，当通过更远端部位的切口追踪扩张的头静脉时，发现了分流静脉并可触及强烈震颤。由于无法确定与桡动脉相连的深部瘘口，遂用3-0丝线结扎并切断了分流静脉，头静脉的扩张随之消失。强烈的震颤消失，但深部区域仍存在轻微的震颤。然而，由于深部区域难以辨认，故关闭伤口，完成手术。
术后，轻微的震颤仍然存在，但头静脉的扩张消失了，患者状况稳定，无心力衰竭迹象。
讨论
本病例呈显了dTRA的一种罕见并发症，AVF在术后三年才被诊断出来。
dTRA是一种比传统腕部水平常规桡动脉穿刺更远端的穿刺方法，首次报道于2017年。通过穿刺比传统桡动脉直径更小的外周动脉，预计创伤更小，并发症更少。dTRA入路通常涉及穿刺解剖学鼻烟壶底部。
然而，在本病例中，穿刺是在超声引导下进行的，位置更靠近远端，位于拇长伸肌腱与第二掌骨基底的交点附近（图1D）。据认为，AVF的形成是因为穿刺针在穿透手背静脉网后，再刺穿了桡动脉的浅掌支。
上表总结了近期桡动脉穿刺形成AVF的病例报告。在所有病例中，诊断均通过超声确诊。仅一例病例因左向右分流显示出心力衰竭体征，其他病例仅在穿刺部位周围有部分症状。除两例外，所有病例的AVF均在穿刺后一个多月才发现，而在本病例中，dTRA三年后才注意到头静脉扩张。
桡动脉穿刺可能存在一种矛盾现象，由于其微创性，AVF的发现可能会被延迟。所有经过一段时间才发现AVF的病例都需要手术治疗。在大多数病例中，诊断是通过察觉到或注意到穿刺部位的震颤而做出的。
有趣的是，有些病例中患者自己察觉到了搏动性震颤，但只是进行了观察。如果当时指导他们检查穿刺部位是否有异常，他们本可以更早地诊断出AVF。
由于AVF是在插入鞘管时形成的，其分流量较低，不同于透析时形成的分流，并且认为头静脉的扩张需要一定时间才发生。本病例中AVF的直径仅约2mm，分流量低于血液透析分流。也许因为大多数病例是在一段时间过去后才被诊断，所以多数通过手术结扎而非压迫治愈。
Htun等人在2022年曾报告了一例因穿刺远端桡动脉形成AVF的病例。该病例报告与其他病例的不同之处在于，AVF在PCI后三天即被早期诊断，并且通过压迫成功闭合了瘘口。由dTRA形成的AVF位于更远端，因此其分流量小于由传统桡动脉穿刺形成的AVF，并且认为由于早期发现，能够通过压迫愈合。
尽管由于dTRA形成AVF的病例报告很少，还需要更多数据和经验，如果能够早期发现，通过压迫愈合的可能性会增加。近年来，通常PCI术后不久即可出院，因此，在住院期间发现AVF的机会很少。通过指导患者检查穿刺部位是否有震颤，可以在出院后早期发现AVF并通过压迫使其闭合。
结论
早期发现dTRA后的AVF对于预防静脉进行性扩张和促进微创闭合至关重要。本病例强调了术后警惕和患者教育在识别dTRA并发症方面的重要性。通过强调主动监测和教育，可以有效管理与dTRA相关的并发症，最终提高患者安全性。