复旦大学附属中山医院心内科黄浙勇教授
思辨介入困境
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支架预定位良好，但释放瞬间发生位置偏移，称为支架移位。支架移位后果往往不严重，但处理比较尴尬：极短的病变覆盖不全，支架补还是不补？支架过分突出于主动脉，再次介入谁接手？
但问术者原因，必答曰：病人一呼吸、病人一咳嗽、病人一动，助手手一拉，术者手一抖……言下之意，都是偶发的、不可控的意外，与术者技术水平无关。于是乎，术者内心“坦荡”，不惧批评，无需反思。
殊不知，意外性支架移位只是少数（图1），大多数支架移位有迹可循，可防可控！
图1 病人深呼吸导致支架意外性移位。右冠远段节段性病变，斑块破裂（A）。支架定位（B1），支架释放瞬间，病人突然深吸气，介入器械（导管、导丝和支架）一起回拉移位（B2），支架释放偏离原先定位处（B3）。复查造影支架移位约10mm，斑块破裂处无支架覆盖（C）。白色箭头为支架远端拟释放位置，红色箭头为支架远端实际释放位置。
一
支架移位的四大类型
笔者初步总结，支架释放时移位可分成以下四种类型。
1、意外性支架移位。病人突发咳嗽、深呼吸、骤然改变体位、术者不小心突然拉送器械等不可预测性因素导致的支架移位。属于不可控的“意外事件”。
2、心跳性支架移位（支架晃动）。支架随着心脏收缩和舒张发生规律的晃动，导致支架支架定位困难。笔者曾专门撰文指出，介入器械和心脏跳动之间的不同步是导致支架晃动的根本原因，“随心而动”是解决晃动的根本方法。详见《冠心病介入治疗解码》（2022年人民卫生出版社）。
3、张力性支架移位（支架跳跃）。释放前支架定位看似良好，但蕴含未释放的张力；在支架释放的一刹那，由于力学平衡重置，发生支架跳跃。本文将重点阐述。
4、挤对性支架移位（支架挤对）。主动脉-冠脉开口支架植入过程中，如果支架尾端球囊部分位于指引导管内，球囊膨胀与导管发生相互挤对作用，导管挤压支架球囊发生移位。下篇拟展开详解。
四种类型中，后三种均是可防可控的移位，不可随意归咎于外因和意外。另外，支架移位的分类和命名均是笔者个人思考，敬请大家指正。
二
张力性支架移位的发生机制
支架的位置取决于推拉力和阻力。从物理学的角度，支架释放瞬间发生移位，肯定意味着力学平衡被打破（图2）。支架到位时蕴含前冲或后退的张力（潜能），同时支架与血管壁存在一定阻力，张力和阻力相平衡导致支架位置不动；但在支架释放的一瞬间，支架阻力可能突然下降，导致支架张力占据优势，支架发生移位。
1、 血管阻力减小是支架张力性移位的动因
在没有阻力的理想状态下，支架位置就完全取决于推拉力。前送力多大，支架就多远，回拉力多大，支架就多近。此时支架释放就不可能发生支架跳跃。
现实状态总是存在阻力，推拉力要克服血管阻力（静摩擦力）才能前送或回拉支架。若支架推拉力＜血管阻力，就不会产生支架移位，我们可以将这种较小的、不发生移位的推拉力称为“潜力”，也有人习惯上称之为“张力”。在支架球囊充盈的一刹那，血管被拉直，支架球囊形态学也发生改变（譬如球囊尖端鱼嘴效应消失），总体结果是支架和血管的静摩擦力（血管阻力）变小，一旦血管阻力小于“潜力”，就会发生意外的移位（图2）。
图2 支架张力性移位的发生机制。支架球囊充盈时，血管和支架形态学改变导致血管阻力降低，这是支架跳跃的前提条件。支架跳跃的方向取决于“潜力”的方向：前送支架到位时，存在前送“潜力”，支架释放时若血管阻力降低，结果是支架向前跳跃；回拉支架到位时，存在回拉“潜力”，支架释放时若血管阻力降低，结果是支架向后跳跃；若支架“潜力”已经被释放，则支架不可能跳跃。注意示意图中支架杆形态和指引导管位置，在一定程度上提示支架潜能的方向和大小。
为何支架跳跃均发生在迂曲、成角等高阻力血管（图3-4）？（1）血管阻力改变是支架移位的动因，阻力改变越大，移位幅度越大，因此，高阻力血管具有阻力突降的可能性。（2）支架通过迂曲成角等高阻力血管时需要更大的推拉力，即支架球囊导管的“潜力”较大，如果支架释放时血管阻力骤降，就可能发生明显移位。
图3 支架张力性移位（成角病变）。前降支中段长病变伴成角（A,白色箭头为拟放支架位置，间隔支发出处）。支架初始位置过远达至前降支远段，回拉支架，远端定位良好（B, 白色箭头为支架远端位置，齐平间隔支发出处）。支架释放时向近端移位（C，白色箭头为支架原定位处，红色箭头为支架实际释放处）。未覆盖区域IVUS检查发现钙化小结（箭头）和可疑夹层（三角）。
图4 张力性移位（TAVR后支架植入）。TAVR术前左主干正常（A），TAVR术中损伤左主干开口（B），需要紧急置入冠脉支架。预扩张后，左主干开口呈喇叭状（C）。3.5*13mm冠脉支架穿过TAVR梁送至左主干中远段，然后回撤到位，冠脉支架标志点齐平主动脉TAVR梁（D,白色箭头为支架预定位标志点）。冠脉支架释放瞬间，支架向主动脉内跳跃移位2mm（E，白色箭头为预定位时的支架标志点，红色箭头为实际释放时的标志点）。尽管造影结果良好（F），但支架突出主动脉略多，不利于下次复查造影。事后分析成因：定位时，支架回撤张力并未得到释放，但与TAVR梁阻力达成平衡；支架球囊扩张时，TAVR梁受挤压，阻力骤降，支架在回撤张力作用下向近端跳跃滑动。
2、推力/拉力决定支架跳跃的方向
支架释放时血管明显拉直（血管阻力降低可能），但有些病例支架向前跳跃，有些病例向后跳跃，这是为何？
（1）支架向远端跳跃。有一个有意思的现象，支架跳跃大多表现为支架前移。①支架前送到位。大多数术者习惯逐步前送支架，然后到达靶病变，直接释放。因此支架存在一定的“前送潜力”。支架释放时若发生移位，无疑是前移而不是后移。②造影剂前冲效应：有一个物理学基本原理：水压能解开软管螺旋折叠，可以试想花园软管浇水时，软管有被拉直的趋势。同理，支架球囊快速加压充盈时，支架杆有拉直趋势，即支架前送力增加，可打破力的平衡：“潜力”+充盈的前送力＞血管阻力，可促进支架前移的发生。偶然的，造影剂前冲效应改变支架杆形态同时，可能改变指引导管张力和形态，可导致指引导管头端突然深插或移位，导致整个介入系统前进（图5）。
图5 支架向远端跳跃的可能机制汇总
（2）支架向近端跳跃。若支架先送至靶病变远端，然后回拉到位，此时支架存在一定的“回拉潜力”，支架释放时若发生移位，必然是向后跳跃。有些术者总是偶遇支架向近端跳跃，而另一些术者总是碰到支架向远段跳跃（图6），为何？其原因就在于支架到位的操作手法不同：前送到位容易向远端移位；回拉到位容易向近端移位！
图6 支架张力性移位（长病变）。前降支中段长病变（A）。支架初始位置过远达至前降支远段，回拉支架，远端定位良好（B, 白色箭头为支架远端位置，齐平对角支发出处）。支架释放时向近端跳跃（C，白色箭头为支架原定位处，红色箭头为支架实际释放处）。
（3）不跳跃。不管是前送到位，抑或回拉到位，只要没有“潜力”，即只要释放支架系统的张力，就不会发生跳跃，这也是我们追求的目标，将在下面详解。
支架张力性移位的机制可以总结为：支架释放时血管阻力改变，支架向“潜力”方向跳跃。潜力的有无决定跳跃的有无，潜力的方向决定跳跃的方向；潜力的大小决定跳跃的大小。
三
张力性支架移位的处理对策
1、警惕高阻力血管。支架释放时血管阻力是否改变？改变几许？不得而知，也无法控制。但理论上讲，高阻力血管有阻力突降、支架跳跃的可能性，因此对于成角、迂曲血管，支架置入时要特别小心：注意释放支架导管的张力，支架加压要缓慢。
2、释放支架系统张力。我们无法掌控血管阻力改变，但可以管控“潜力”（张力）。将“潜力”降低到零，应该成为术者的目标和习惯。
为防止支架向前跳跃，前送支架定位前需要释放支架系统的“潜力”（张力），具体方法是“前送然后回撤”：稍前送支架，然后轻轻回撤，在回撤过程中定位支架（图7）。拓展一下思维，为防止旋磨头前冲，旋磨前需要释放系统前向张力：解锁后前送然后回撤推进器按钮（释放旋磨头张力）；松开止血阀前送然后回撤输送杆（释放旋磨导管张力）。二者同样道理。
同样的，为防止支架向后跳跃，回撤支架也应该避免回撤张力过大，导致支架释放瞬间向近端移位。
因此支架定位的核心是释放支架系统的所有“潜力”，既要防前移，又要防后移。（1）有经验的术者会根据手感做相应的张力校正。（2）对于初学者，指引导管的位置改变有助于判断潜力的方向，如图2所示，导管脱离提示前向张力，导管深插提示后向张力。（3）还有一种实用方法是支架定位后，稍候（譬如30秒），让支架张力得以自然释放，确认定位后再释放支架。
图7 前送支架定位时，先送后拉法释放支架张力。先前送支架，此时支架系统存在前送张力（A）;然后轻轻回撤支架，在回撤过程中定位支架，从而释放支架系统张力（B）。
3、缓慢释放支架。支架球囊加压充盈时，液体前冲效应使支架前送力增加。由于流速和前送力呈正相关，球囊膨胀速度越快，前送力增加越大，发生支架移位的几率越高，移位幅度越大。因此支架球囊膨胀过程要缓慢加压，从而减少前送力（图8）。额外提一句，有术者经验性的用快速加压支架的方式来减少支架移位的发生，仔细分析，任何一种支架移位（晃动、跳跃、挤对等），都无需该方法，或不能用该方法。
图8 支架释放速度对支架跳跃的影响。
“中山PCI解码”下期预告
挤对性移位：冠脉开口的支架移位
