79岁男性患者，因“反复胸闷、气促1年余”入院。

既往史：高血压病史，自诉血压控制尚可；有心脏瓣膜病史。

心脏超声示：TAVR术后，人工瓣膜功能未见明显异常，左室壁节段性运动异常，左房左室增大，主动脉内径增宽，二尖瓣中重度反流，三尖瓣轻中度反流，左室收缩功能减退，极少量心包积液。

术前CT评估

三叶瓣，轻中度钙化，瓣叶增厚。

舒张期图像评估：瓣环面积约741mm²，折算瓣环直径30.7mm，LVOT约958mm²，折算直径34.9mm。SOV：36.5*35.1*38.7mm，窦部空间足够，瓣叶长度适中，瓣叶增厚，STJ：28.8(H)* 38.1mm (D)，STJ直径和高度风险低。LCA：16.1mm，RCA：22.6mm，瓣叶长度适中，窦部空间足够，瓣环夹角60°。

模拟29mm瓣膜植入情况：

血管入路评估：入路两侧分叉高度适中，穿刺点位置尚可，直径尚可，穿刺点附近未见钙化，右侧最小均径10.2mm，左侧最小均径约9.1mm，16F可扩张鞘能顺利通过；建议右侧为主入路。

初步诊断：心力衰竭，心脏瓣膜病，轻度主动脉瓣狭窄，重度主动脉瓣关闭不全，心功能IV级，低钾血症。

79岁男性患者，主动脉瓣狭窄伴反流，主动脉瓣环面积约741mm²，折算瓣环直径30.7 mm，LVOT约958mm²，折算直径34.9mm，冠脉堵塞风险低，窦部空间可，瓣环夹角60°，EF值极低，心功能极差，属于终末期心衰患者。经手术团队综合评估，患者属于超大瓣环，已接近S3球扩瓣的直径上限，谨慎评估锚定区间，考虑瓣叶增厚以及交接融合因素，团队认为球扩瓣强径向支撑力可以锚定；术前患者EF较低，心力衰竭，多瓣膜反流，需要尽量减少操作，快速植入瓣膜，拟在植入ECMO的情况下以右侧股动脉为主入路行经导管TAVR，术中拟植入29#SAPIEN3瓣膜，考虑到瓣环面积超过29瓣膜适用的上限，术中拟+4cc直接释放，于80/20，实现瓣上锚定，视情况选择是否后扩。

术前食道超声示：

穿刺左侧股动脉及左侧股静脉行ECMO，穿刺右股动脉作为主入路；

在ECMO支持下猪尾导管主动脉根部造影，并测量左心室内压力及主动脉压力的收缩压及舒张压分别为122/22mmHg、122/63mmHg；

主动脉根部造影

导丝成功跨瓣，经输送系统送入SAPIEN 3 29 mm瓣膜，顺利过弓并成功跨瓣；

输送系统顺利过弓

造影下瓣膜定位；

瓣膜定位

180bpm快速起搏下释放29mm SAPIEN 3瓣膜；

复查造影示人工瓣膜位置，功能，形态良好，左右冠状动脉灌注良好，轻度反流，人工瓣膜植入深度：90/10。TEE显示瓣中无反流，无明显瓣周漏。复查左心室、主动脉收缩压和舒张压分别为125/21mmHg、126/77mmHg；

术后造影

排除入路血管问题，手术圆满成功。

术后食道超声示：

术后复查心脏超声示：

TAVR术后人工瓣膜功能未见明显异常、左室壁节段性运动异常、左房左室增大、主动脉内径增宽、二尖瓣中重度反流、三尖瓣轻中度反流、左室收缩功能减退、极少量心包积液。

主动脉瓣原位可见金属支架强回声，人工主动脉瓣开放良好，支架下缘距瓣环约5.0 mm(无冠窦侧)，约8.2mm(右冠窦侧),彩色多普勒示舒张期瓣周轻微反流。连续多普勒测主动脉瓣口最大血流速度2.2m/s，最大压差约20mmHg，平均压差约11 mmHg。LVEF：20%。

78岁男性患者，因“反复胸闷气喘1年余，加重2月”入院。

1年前曾行肺结节切除术。

心脏超声示：主动脉瓣病变-主动脉瓣关闭不全(重度)、左室增大、左室壁增厚、主动脉内径增宽、少量心包积液。

主动脉左、右冠瓣回声均增强增粗，三叶式，关闭时可见裂隙，瓣环距离右冠状动脉开口为22mm，瓣环距离左冠状动脉开口显示不清，连续多普勒测收缩期主动脉瓣口最大血流速度为1.8m/s。彩色多普勒示舒张期重度反流。LVEF：62%

三叶瓣，瓣环面积约578.0mm²，折算瓣环直径27.1mm，LVOT约618.8mm²，折算直径28.1mm，SOV：46.1*42.9*43.4mm，窦部空间较大，瓣叶长度适中,瓣叶明显增厚，STJ：32.3(H)* 43.1mm (D)，STJ直径和高度足够；LCA：22.6mm，RCA：22.9mm，瓣叶长度适中，窦部空间足够；瓣环夹角53°。

模拟29mm瓣膜植入情况：

血管入路评估：血管穿刺位点直径可，腹主动脉-降主动脉段接近90°迂曲。

初步诊断：主动脉瓣关闭不全，肺癌个人史。

78岁男性患者，主动脉瓣重度反流，瓣环面积约578.0mm²，折算瓣环直径27.1mm，LVOT约618.8mn折算直径28.1mm，轻度横位心，腹主动脉-降主动脉段迂曲，同时合并心功能不全，肺癌手术，属于外手术风险高危患者。经手术团队综合评估，患者为纯反流病例，瓣叶增厚并不明显且LOVT面积更大，仅瓣叶交界有少量钙化，对瓣膜锚定径向支撑力的要求很高，经过团队反复讨论，实施模拟分析后，拟行经导管TAVR术，拟以右侧股动脉为主入路，拟入29#SAPIEN3瓣膜，术中拟+3cc释放来实现oversize22%，于80/20位置释放，通过瓣环和瓣交接钙化实现瓣膜锚定，视情况选择是否后扩。

术前食道超声示：

猪尾导管主动脉根部造影；

主动脉根部造影

导丝成功跨瓣，经输送系统送入SAPIEN 3 29mm瓣膜，顺利经过迂曲的主动脉段，顺利过弓并成功跨瓣；

造影下瓣膜定位；

瓣膜定位.

180bpm快速起搏下释放26mm SAPIEN 3瓣膜；

复查造影示人工瓣膜位置，功能，形态良好，左右冠状动脉灌注良好，未见明显反流及瓣周漏；

术后造影

排除入路血管问题，手术圆满成功。

术后食道超声示：

尤为可喜的是，两位高危患者术后恢复良好，血流动力学指标显著改善，这既体现了团队在围术期管理方面的丰富经验，也再次验证了TAVR技术在高龄高危患者、超大瓣环患者中的独特优势，为类似复杂病例提供了宝贵的治疗范本。