自Symplicity Spyral™ RDN系统落地中国以来，我国临床医生已在RDN规范化开展与患者全程管理方面积累了宝贵的本土实践经验。为此，我们特推出“精兵强降-RDN病例荟”专栏，旨在通过病例交流，共同提升手术技术、优化患者筛选、深化学术认知，进一步传递RDN的临床价值。
患者难治性高血压合并冠心病，术前24H动态血压136/93，药物负荷30，术后24H动态血压降为118/78,药物负荷将为0.5。本期由兰州大学第二医院梁伟教授为大家带来病例分享“RDN+PCI 一站式解决患者冠心病和高血压困扰”。
术前思考
RDN如何在高血压患者中发挥最大的作用？
难治性高血压合并冠心病患者，RDN+PCI一站式手术，一步解决患者冠心病及高血压困扰
术中思考
RDN的目标人群：ASCVD极高危人群，靶器官损害明显，血压难以控制；
术后思考
RDN+PCI可能是未来常规的心血管一站式手术策略；
患者基本情况
姓名：Z某
性别：男
年龄：39岁
身高：180cm
体重：102kg
患者主诉
发现血压升高3年余，间断胸闷气短1月
现病史
入院前3年时体检发现血压升高，为“180/130mmHg”，间断测量血压波动于“110-170/80-100mmHg”，血压升高时无特殊不适。1年前就诊于我院门诊，使用“厄贝沙坦氢氯噻嗪150/12.5mg Qd+苯磺酸氨氯地平10mg Qd+琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg Qd”治疗，血压平素控制欠佳，近1月出现活动后胸闷气短，再次就诊。
既往史
糖尿病3年，规律服用二甲双胍控制血糖，血糖控制不详。
家族史
高血压家族史。
长期生活于兰州，作息规律，无吸烟、饮酒史。
入院初步诊断
高血压病3级
心功能I级
2型糖尿病
可疑冠心病观察
肥胖
体格检查
T：36.6℃
BP：155/82mmHg
P：101次/分
R：22次/分
BMI：31.5Kg/㎡
胸腹部查体未见明显异常
当前降压治疗方案
生活方式干预
严格戒烟戒酒
严格控制饮食盐油摄入
降压药物治疗
苯磺酸氨氯地平 10mg QD
厄贝沙坦氢氯噻嗪 150/12.5mg QD
琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg QD
辅助检查
血常规，粪常规，甲功五项，传染病全套均正常，尿常规（尿蛋白1+）心率：101 bpm；
ECG：大致正常心电图；
24h动态心电图：总分析时间23h 59min，全程窦性心律，总心搏132452个，平均心率91bpm。
胸部正位片：心、肺、膈未见明显异常；
高血压诊断
病因筛查
1.高血压成因：肾血管性高血压筛查
诊断结果
双侧副肾动脉；
双右侧肾上腺大小形态如常，其内外侧支无增厚及结节影，肾上腺周围脂肪界面清楚；
双肾盏见斑点状高密度影；
排除肾血管性高血压
2.高血压成因：阻塞性睡眠呼吸暂停综合筛查
诊断结果：阻塞性睡眠呼吸暂停
3.高血压成因：原发性醛固酮增多症筛查
诊断结果：
肾上腺CT未见异常
患者血钾、肾素、醛固酮、ARR正常
排除原发性醛固酮增多症
4.高血压成因：其他内分泌性高血压筛查
诊断结果：
甲功正常
排除内分泌性高血压
病因筛查
1. 心脑血管危险因素评估：心功能
诊断结果：
室间隔及左室壁轻度增厚
左心轻度增大
左室功能正常
肺动脉压正常范围
三尖瓣反流(1+)
提示高血压靶器官损伤
2. 心脑血管危险因素评估：肾功能
诊断结果：
eGFR：74.8
提示高血压靶器官损伤
3.心脑血管危险因素评估：脑功能
诊断结果：
左侧劲动脉内-中膜增厚
提示高血压靶器官损伤
4.心脑血管危险因素评估：冠脉CTA
诊断结果：
LAD (7段) 管壁混合斑块，管腔轻度狭窄；
D1 (9段) 管壁局限性非钙化斑块，管腔重度狭窄；
LCX（13段）管壁节段性混合斑块，管腔中度狭窄；
RCA（1段）管壁局限性非钙化斑块，管腔轻度狭窄。
提示高血压靶器官损伤
初步治疗策略：
患者暂不考虑手术治疗，要求药物治疗后出院。
诊断：
难治性高血压
冠状动脉粥样硬化型心脏病
心功能I级
2型糖尿病
高脂血症
肥胖
药物治疗方案：
阿司匹林肠溶片 100mg QD
替格瑞洛片 90mg BID
瑞舒伐他汀钙片 10mg QN
苯磺酸氨氯地平片 10mg QD
琥珀酸美托洛尔 47.5mg QD
厄贝沙坦氢氯噻嗪 150/12.5mg QD
乌拉地尔 30mg BID
达格列净 10mg QD
二甲双胍 0.5g BID
司美格鲁肽 0.5mg QW
调整药物治疗方案1月后复诊：
24h动态血压：
24小时：136/93 mmHg，HR 77 bpm
白天清醒时段：136/94 mmHg，HR 80 bpm；
夜间睡眠时段：141/104 mmHg，HR 86 bpm
RDN+PCI治疗
1. RDN治疗围手术期管理
药物方案：肝素5000IU，1小时追加5000IU ，备硝甘等
麻醉方案：镇静+镇痛
造影剂方案：非离子型造影剂50:50稀释
其他：术后双抗
2.造影检查
冠脉造影
LCX中段90%狭窄
LAD弥漫粥样硬化
左侧肾动脉造影
左肾动脉未见明显狭窄
副肾动脉
右侧肾动脉造影
右肾动脉未见明显狭窄
副肾动脉
3.基于肾动脉解剖结构的器械选择
解剖特点及器械选择：患者左右肾动脉分支相对迂曲，为了达到更好的降压原则，本着“应消尽消”的原则，选择通过性较好的4F Symplicity Spyral™多级肾动脉射频消融导管，以及6F Launcher RDC导管（55cm）.
4.手术策略：左侧消融主干+分支+副肾动脉；右侧消融：主干+分支）
左侧肾动脉及副肾动脉消融
右侧肾动脉及副肾动脉消融
左肾动脉交感神经消融：
主干+分支+副肾动脉
消融点数：35
右肾动脉交感神经消融：
主干+分支+副肾动脉
消融点数：35
5.RDN治疗总结
左侧肾动脉术后造影
右侧肾动脉术后造影
治疗过程：
左肾有效消融： 35点
右肾有效消融： 35点
副肾动脉有效消融：19点
手术时长： 75 min
造影剂用量： 150 ml
*手术时长：消融导管首次进入至撤出时间
6.PCI治疗总结
冠状动脉血运重建：LCX药物球囊PTCA
复查随访
1．术后诊室血压趋势图
2. 血压随访评估和术后药物管理
24小时动态血压
术前：136/93 mmHg
治疗后1月：113/71 mmHg
治疗后3月：118/78 mmHg
术后血压趋势图
药物负荷
术前：
苯磺酸氨氯地平片 10mg QD
琥珀酸美托洛尔 47.5mg QD
厄贝沙坦氢氯噻嗪 150/12.5mg QD
乌拉地尔 30mg BID
治疗后1月： 113/71 mmHg
琥珀酸美托洛尔 47.5mg QD
厄贝沙坦 150mg QD
治疗后3月： 118/78 mmHg
厄贝沙坦 75mg QD
药物负荷变化趋势
3.术后3月随访评估
诊断结果
治疗后3月；
术后 eGFR 113.1 mL/min；
Symplicity Spyral™降压治疗后，患者肾功能稳定
4，肾功能随访评估
诊断结果：
治疗后3月尿肾功检查