【重磅研究】NEJM：心肌梗死后，非罪犯病变立即PCI并不优于延迟MRI指导的PCI
R. Nijveldt, 1 M. Maeng, 2,3 C.W.H. Beijnink, 1 J.J. Piek, 4 R.K. AlLamee, 5 L. Raposo, 6 S.B. Baptista, 7,8 J. Escaned, 9,10 J. Davies, 11 I. Klem, 12 B. Yosofi, 1 R.J.M. van Geuns, 1 C.A. Frederiksen, 2 L. Jakobsen, 2 A. El Barzouhi, 13 D.J. van der Heijden, 14 M. Ilhan, 1517 S. Rasoul, 1517 S. Brinckman, 18 C. Saraber, 18 D.A. Jones, 19,20 S.E. Petersen, 19,21 T. Podlesnikar, 22,23 M. Bunc, 22 M.A.M. Beijk, 4 L.H. Piers, 24 J.B. van Rees, 24 H. Seligman, 5 G. Cole, 5 J.F. Iglesias, 25 S. Degrauwe, 25 A.W.J. van ’t Hof, 1517 E. Lipsic, 26 G. Pundziutedo Prado, 26 P. Chattranukulchai, 27 J.F. RodríguezPalomares, 2831 J. Rigger, 32 M. Meuwissen, 33 L. Kleijn, 34 B. Pereira, 35 L. Monti, 36 R.J. van der Schaaf, 37 J. Sanchis, 10,38,39 G. Belli, 40 J.G.P. Tijssen, 4 T. Thim, 2,3 and N. van Royen, 1 for the iMODERN Investigators*
引言
当前指南推荐 STEMI 合并多支血管病变患者对非罪犯冠状动脉病变进行血运重建，但非罪犯病变 PCI 的最佳治疗时机尚未明确，是应该在初次手术时立即进行，还是可以延迟进行？目前头对头比较两种策略对“硬终点”的影响仍是空白。近期，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表了iMODERN研究的3年随访结果，该国际多中心随机对照试验旨在比较立即瞬时无波形比率（iFR）指导的PCI与延迟心脏负荷磁共振成像（MRI）指导的PCI在STEMI患者中的疗效。
研究方法
1. 研究设计
本研究为国际多中心、研究者发起、开放标签、随机对照、优效性试验。
2. 研究对象
纳入标准：≥18 岁；STEMI 发病 12 小时内成功接受原发性 PCI（罪犯病变达 TIMI 3 级血流且残余狭窄极小）；非梗死相关动脉存在≥1 处狭窄＞50% 且适合 PCI 的非罪犯病变。
排除标准：既往 STEMI 史、慢性完全闭塞、复杂非罪犯病变、左主干狭窄＞50%、血流动力学不稳定、Killip 分级 Ⅲ/Ⅳ 级等。
样本量：最终纳入 1146 例患者，按 1:1 随机分至 iFR 组（558 例）和 MRI 组（588 例）。
3. 干预措施
iFR组（n=558）：在直接PCI术中，立即对非罪犯病变进行iFR测量。iFR≤0.89（正常＞0.89）或狭窄＞90% 时即刻行 PCI，若术中不可行则 24 小时内完成。
MRI组（n=588）：原发性 PCI 后 6 周内完成心脏负荷 MRI 检查，通过腺苷 / 瑞加德松负荷 + 钆对比剂增强，判断非罪犯病变是否存在缺血，仅提示缺血时行 PCI，必要时可转为 iFR 指导的补救 PCI。
4. 研究终点
主要终点：3年随访期间因任何原因死亡、复发性心肌梗死或因心力衰竭住院的复合终点。
次要终点：6/12 个月主要终点各组分、3 年心源性死亡、卒中 / 短暂性脑缺血发作、大出血、不稳定型心绞痛、非计划血运重建、支架血栓、靶病变失败等。
研究结果
1. 患者和手术基线特征：两组患者平均年龄 63 岁，男性占 78%，心血管危险因素（除 iFR 组吸烟史更常见外）基本均衡。非罪犯病变 PCI 实施比例：即时组 42.6%（237/556），延迟组 18.7%（110/587）；延迟组 81.1% 完成了心脏负荷 MRI，11.1% 因未行 MRI 采用 iFR 补救评估。
图1 患者基线数据
图2 手术基线特征
2. 研究终点
主要终点
iFR组：50/536名患者（9.3%）发生主要复合终点事件。MRI组：55/562名患者（9.8%）发生主要复合终点事件。
风险比（HR）为0.95（95% CI, 0.65-1.40; P=0.81）。这意味着，立即iFR指导的PCI策略未达到优效性标准，两种策略在主要终点上无统计学差异。主要终点各组分发生率无显著差异：全因死亡（4.1% vs 3.9%）、复发心梗（5.4% vs 5.5%）。
次要终点
两组在全因死亡、再次心梗等单项终点上均无显著差异。
值得注意的是，iFR组的因心衰住院率显著更低（0.6% vs. 2.3%， HR 0.24），但支架内血栓形成发生率有升高趋势（1.7% vs. 0.6%）。
MRI组的卒中或短暂性脑缺血发作风险更高（3.7% vs. 1.3%， HR 0.36）。
图3 主要和次要研究终点
图4 无事件生存率的 Kaplan-Meier 图
图5 主要终点事件的亚组分析
讨论
在为期3年的随访中，iMODERN研究未能证明对于STEMI合并多支血管病变的患者，立即进行iFR指导的非罪犯病变PCI优于延迟心脏负荷MRI指导的PCI。
研究意义解读：
时机选择更具灵活性：该研究为临床医生提供了更多选择。对于病情稳定的患者，延迟、基于更精确的心肌缺血评估（如心脏负荷MRI）的策略是安全有效的，避免了在急诊情况下对可能无需干预的病变进行过度治疗。
评估手段的差异：iFR和MRI评估缺血的原则不同（iFR基于冠脉内压力，MRI直接评估心肌灌注），这可能是导致两组血运重建率差异巨大的原因。研究结果提示，基于心肌灌注的“功能性血运重建”可能足以改善患者长期预后。
指南实践的参考：该研究为当前指南关于非罪犯病变处理时机的推荐提供了新的高级别证据，支持了延迟处理策略的合理性，强调了以心肌缺血为指导的个体化治疗原则。
研究结论
对于成功接受原发性 PCI 的 STEMI 合并多支冠状动脉病变患者，即刻 iFR 指导的非罪犯病变 PCI 在 3 年全因死亡、复发性心肌梗死、心力衰竭住院复合终点上，并不优于延迟心脏负荷 MRI 指导的 PCI 策略，两种方案可根据临床场景选择。