高龄高出血风险急性心梗患者的救治，核心在于平衡血运重建的急迫性与抗栓治疗带来的出血风险。
本期来自浙江医院的杜常青主任团队为我们分享了选择合适手术器械和策略的临床经验。
简要病史
◈ 主诉：反复胸闷不适20余天，再发1天。
◈ 现病史：患者20余天前无明显诱因下出现胸闷不适,位于胸前区,呈持续性,休息10余分钟后缓解,否认背痛腹痛, 未予重视未就诊。患者1天前(20:00左右)无明显诱因下再发胸闷不适，位于心前区，呈压榨感，持续约1小时后症状缓解，1小时前(12:17)患者就诊我院急诊，查心电图(12:23)提示“窦性心律，完全性左束支传导阻滞,ST-T改变”,检验提示“高敏肌钙蛋白1 4.290ng/mL(12:46)”,诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死,GRACE评分160分，给予胸痛一包药。与患者及其家属沟通后，拟行急诊冠脉造影+必要时介入治疗，现拟“急性非ST段抬高型心肌梗死”收住我科。
◈ 患者病来神清，精神一般，胃纳可，二便无殊，体重无明显增减。
◈ 既往有“2次脑梗死、1次脑出血”病史2年余,目前予“阿司匹林、阿托伐他汀”口服治疗。有“高血压”病史10余年,最高血压不详，目前予“硝苯地平30mg qd联合厄贝沙坦氢氯塞嗪”降压治疗。有“2型糖尿病”病史5年余,目前予“二甲双胍”口服治疗,不规律服药。
◈ 既往史：平时健康状况:一般 否认慢性支气管炎、慢性肝病等慢性病史。
◈ 造影及血运重建史：无
◈ 主要危险因素：有糖尿病史
检查结果
【体格检查】
T36.7℃，P67次/分，R16次/分，BP136/83mmHg，神清，精神可，口唇不绀，皮肤巩膜未见黄染。颈静脉未见怒张，肝颈返流征阴性，颈部锁骨上淋巴结未及肿大。心界未及扩大，心尖搏动位于左侧锁骨中线第五肋间内侧，触诊未及心尖抬举样搏动，HR67次/分，律齐，P2<A2，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。双肺呼吸音清，未及明显干湿啰音。腹平软，未及压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无凹陷性水肿，双足背动脉搏动强。
【实验室检查】
2025/5/27 急诊胸痛三联（POCT）：高敏肌钙蛋白I 4.290ng/ml，B型脑钠肽（急）190.37 Pg/ml，D-二聚体 0.64mg/L
【辅助检查】
2025-05-2712:23 心电图诊断: 窦性心律 房性早搏 完全性左束支传导阻滞 ST-T改变
临床诊断及治疗策略
【临床诊断】
急性冠脉综合征 NSTEMI
慢性心力衰竭 心功能II级
原发性高血压
2型糖尿病
脑梗死个人史
脑出血个人史
【风险评估】
缺血风险评估：GRACE评分160分 ，极高危； 出血风险评估：Grusade评分58分，极高危。
氯吡格雷片300mg 即刻嚼服 阿司匹林片 200mg 即刻嚼服 急诊冠脉造影，必要时介入诊疗
冠脉造影
右冠，中段狭窄30%
左冠，前降支中段99%次全闭塞,远段狭窄70%,第二对角支开口狭窄95%；回旋支近段狭窄50%,远段狭窄50%
手术策略
手术策略及支架选择考虑因素
◈ 患者因素：男，75岁，老年患者，且2年前有脑梗死、脑出血史，糖尿病、肾功能不全、心力衰竭多病共患；生活自理能力差，服药依从性差；患者高出血风险评估58分，出血发生率达19.5%。靶血管介入治疗首选Onyx支架及药物球囊，缩短双抗时间，减少出血风险。
◈ 病变因素：前降支中段99%次全闭塞，远段狭窄70%，第二对角支开口狭窄95%；回旋支近段狭窄50%，远段狭窄50%；右冠状动脉中段狭窄30%。
治疗策略：与家属沟通后给予行前降支Onyx支架、对角支药物球囊介入治疗。
手术过程
6F EBU 3.5 Guiding导管至左冠开口，送入sion blue导丝至前降支远端，送入Runthrough导丝至第二对角支远端。
应用Euphora 2.0*20mm、NC Sprinter 2.75*15mm球囊至前降支中段靶病变处预扩张
送入美敦力Onyx 3.0*22mm药物涂层支架至前降支中段靶病变处。应用NC SPRINTER 3.25*15mm球囊至支架内后扩张。
交换送入Euphora 2.0*20mm、NC SPRINTER 2.25*12mm球囊至第二对角支开口靶病变处充分预扩张，后送入2.25*20mm药物涂层球囊。
复查造影：
提示前降支支架贴壁良好，未见夹层及血肿形成，TIMI3级。
提示第二对角支残余狭窄<30%，未见限流性夹层及血肿形成，TIMI3级
术后用药及复查情况
出院情况：无胸痛胸闷等不适，查体:神清，精神可，心肺听诊无殊，全腹软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，足背动脉搏动强。
出院医嘱:
氯吡格雷阿司匹林片 75mg/100mg 1片 口服 Qd
阿托伐他汀钙片20mg 口服 Qd
脯氨酸恒格列净片10mg 口服 Qd
比索洛尔氨氯地平片5mg/5mg1片 口服 Qd
泮托拉唑钠肠溶片 40mg 口服(饭前)Qd
经验总结及体会
◈针对高龄、多病共患急性心梗患者，术前综合评估，充分平衡缺血与出血风险，制定治疗策略及介入策略，提高患者净获益。
◈充分利用Resolute Onyx药物洗脱支架针对高出血风险患者1个月DAPT的特性，以及药物球囊的应用，减少双抗时间。
◈有待讨论的问题与思考：患者需要长期单联抗血小板，如何精确选择抗血小板药物（氯吡格雷、替格瑞洛、阿司匹林、吲哚布芬等），减少再次出血风险。