复旦大学附属中山医院心内科黄浙勇教授
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大部分冠脉痉挛仅合并轻中度固定性狭窄，药物治疗是基石。但对药物反应不佳的难治性痉挛患者（约5％～30％），是否应该支架治疗？
少部分冠脉痉挛合并严重固定性狭窄，介入干预并无争议，但介入效果究竟如何？
10多年前我们曾撰文指出冠脉痉挛支架治疗的局限性[1]，本文将重温和更新该领域的争议和挑战。
一
冠脉痉挛支架治疗的合理性
冠脉痉挛部位通常存在粥样病变，即使造影基本正常，IVUS/OCT通常也能发现粥样斑块。如果病变和痉挛的关系得以确认，在病变部位置入支架就能有效防止再次痉挛和心绞痛发作，这在部分临床实践中也得到证实（图1-2）。
因此，确定痉挛部位是支架置入的前提。对于合并严重固定性狭窄患者，干预部位基本无争议。但轻中度弥漫性病变患者，确定痉挛部位并非易事（图1-2）。
1、痉挛激发试验。由于痉挛与斑块的相关性并非绝对，因此支架置入前最好行麦角新碱或乙酰胆碱激发试验，确定痉挛罪犯节段，以免判断失误。但自发痉挛部位和激发痉挛部位可能有所不同。
2、心电图+影像学检查。国内由于激发试验不普及，痉挛部位判断主要基于常规证据：首先根据胸痛发作时心电图判断痉挛血管；然后基于“狭窄程度和痉挛相关”的假设，根据冠脉造影和腔内影像大致估计痉挛部位；有时，可根据术中器械（导丝、球囊、支架等）诱发痉挛现象，推断痉挛部位。
图1 支架治疗顽固性冠脉痉挛，激发试验推断痉挛部位[2]。长期口服钙通道阻滞剂（CCB）的高血压患者，反复晕厥，伴一过性下壁导联ST段抬高（A），临床诊断为变异型心绞痛。冠脉造影显示右冠弥漫性管壁不规则（B），不能判断痉挛部位和范围。药物激发试验诱发出右冠中段痉挛（C），冠脉内反复注射硝酸甘油无法缓解痉挛。鉴于发作症状严重、药物反应差，逐于右冠中段置入支架（D、E），随访无胸痛再发。
图2 支架治疗顽固性冠脉痉挛，临床资料结合激发试验判断痉挛部位[3]。54岁女性，反复胸痛，伴胸前导联ST段轻度抬高和肌钙蛋白轻度升高（A）,但急诊冠脉造影未见明显狭窄。3天后心脏磁共振证实室间隔心肌梗死（B），结合病史高度提示冠脉痉挛性心肌梗死。彻底戒烟基础上强化药物治疗（阿司匹林、CCB、硝酸酯类等），胸痛仍然反复发作，数次医院急诊。再次造影进行麦角新碱激发试验。基线造影后（C），冠脉内注射麦角新碱 40 μg，粗大的第一间隔支新发闭塞（D），伴有胸痛症状。冠脉内注射硝酸甘油后痉挛缓解（E），OCT显示间隔支开口斑块呈分层状，提示机化血栓可能（F）。间隔支近段置入 2.5 × 8 mm 支架, 再次麦角新碱试验间隔支通畅，无症状（G）。
二
冠脉痉挛支架治疗的局限性
支架置入治疗冠脉痉挛的病例报道国外不少，国内实践更多，面临的主要问题是症状复发率高！分析原因如下。
1、痉挛位置的多变性
诚如前述，部位固定的难治性痉挛是PCI干预的适应症。但冠脉痉挛患者内皮损伤呈普遍性，冠脉张力升高呈弥漫性，所谓的“痉挛节段”往往只是收缩最为显著的部位而已。因此冠状动脉痉挛经常具有多支性、弥漫性或游动性倾向，即痉挛可同时或相继发生于多支冠状动脉、或某一支冠状动脉的多个节段。“无的放矢”是冠脉痉挛患者支架治疗所遭遇的最大尴尬之处（图3-5）。
1、游走性痉挛。322例激发试验阳性的冠脉痉挛患者（无显著固定性狭窄），随访38个月，90例出现症状复发，其中14 (16%)例复发症状或发作心电图与第一次不同，说明游走性痉挛。该14例进行第二次激发试验，发现第一次激发痉挛的21支血管中，8 (19%)支没有出现痉挛；第一次没有激发痉挛的21支血管中，10(24%)支出现痉挛[4]。
2、多支痉挛。对于合并严重固定性狭窄的冠脉痉挛患者，一般认为痉挛发生在固定狭窄部位。事实上，严重固定性狭窄的冠脉痉挛患者发生多支痉挛的比例高达(62.2%)[5]。
3、微血管痉挛。Mohri等[6]分析117例冠脉痉挛患者激发试验，尽管均能诱发出胸痛和缺血性心电图改变，但25%的患者未能激发出心外膜下大血管痉挛，提示存在微血管痉挛。
图3多支冠脉相继性痉挛。60岁男性，长期大量吸烟，发作性胸痛5个月，加重伴反复晕厥10天。发作时前壁和下壁导联ST段相继性一过性抬高。急诊冠状动脉造影见三支血管轻度狭窄，考虑多支冠脉相继性痉挛。
图4多支冠脉游走性痉挛[7]。27岁男性，急性下壁心肌梗死，冠脉造影未见固定性狭窄，麦角新碱诱发出右冠近段痉挛（A），置入支架。但术后反复胸痛伴下壁导联ST段抬高，5个月后复查造影示支架内再狭窄80%，予强化药物治疗。但症状无缓解，1个月后行右冠搭桥手术。外科术后1年再次胸痛发作伴前侧壁ST段改变，住院期间出现室颤发作，但造影显示静脉桥血管通畅，左冠未见固定狭窄。鉴于发作致命性心律失常，置入埋藏式心脏转复除颤器（ICD）。但胸痛仍不缓解，再次造影激发试验发现前降支中段痉挛（B），局部置入支架后症状缓解。
图5 同一冠脉痉挛位置的多变性[8]。第一次冠造显示右冠近段中度狭窄（A），乙酰胆碱激发试验(20mg)显示局限性痉挛（B）。置入支架，6个月后复查冠造血管弥漫性变细（C），乙酰胆碱激发试验表现为支架部位除外的冠脉弥漫性狭窄（D），痉挛位置发生变化。
2、支架置入诱发痉挛
支架的本意是缓解痉挛，但支架置入本身属于机械性刺激，可诱发痉挛（图6-7）。因此“突兀过大的支架”也是冠脉痉挛的特征性造影形式之一。由于冠脉自近而远管径逐渐变细，因此支架远端刺激会更严重，更加容易痉挛[9]。当支架边缘存在微小夹层时，更易痉挛，因此支架置入要尽量完全覆盖病变，避免边缘夹层的形成。
支架诱发痉挛也得到循证支持，1039例激发试验分析发现[10]，与无支架置入患者比较，支架置入患者更易诱发痉挛 (60.6%比52%)；与无支架血管比较，支架置入血管更易诱发痉挛(50%比33.3%)。因此，对于无显著性固定狭窄的冠脉痉挛，置入支架究竟利弊如何，尚难定论。
顺便提一个有趣的概念，支架内再狭窄节段也可发生痉挛（图8），可能与新生内膜的平滑肌样细胞相关[3]。
图6支架诱发局限性痉挛。45岁女性，酒后胸痛2小时于午夜23:45急诊，心电图II、III、avF 导联ST 抬高，造影示右冠脉近段99%狭窄，置入药物支架1枚。术后他汀、阿司匹林、替格瑞洛治疗。5天后凌晨5:10胸痛再发，再次造影发现原支架通畅，支架两端严重狭窄。反复冠脉内注射硝酸甘油（200ug*5次），支架远端狭窄解除，支架近段狭窄缓解。结合病史，考虑冠脉痉挛，加用硝酸酯类和钙通道阻滞剂，未再发。反思该病例，首次狭窄可能就是痉挛，若早期识别，有可能避免支架置入。
图7支架诱发弥漫性痉挛[11]。65岁男性，劳力性胸痛伴有静息性胸痛，药物治疗数月无效，静息性心绞痛发作频率增加。造影显示前降支中段狭窄70%，冠脉内给药硝酸甘油无缓解（A）， 置入3.5*16mm支架，结果良好（B）。出院后反复凌晨心绞痛，频率和症状较支架前明显加重！复查造影提示前降支弥漫性痉挛（支架节段突兀过大）（C）。强化扩冠后，症状缓解。该病例揭示支架治疗有时并非“雪中送炭”，而是“雪上加霜”。
图8 支架内痉挛[3]。78岁男性，钝缘支置入支架后1年，反复胸痛发作，复查造影钝缘支支架通畅（A,箭头之间为支架），导丝通过后，支架内管径变细，提示痉挛（B，箭头），撤离导丝+冠脉内硝酸甘油后痉挛缓解，OCT检查痉挛最严重位置显示为均质的纤维性斑块。提示新生内膜的平滑肌样细胞可能具有收缩功能。
3、支架再狭窄
冠状动脉痉挛患者支架内再狭窄发生率远远高于其余支架置入患者，临床疗效低于临床预期[12, 13]。我们早期研究发现7例患者在药物洗脱支架置入后3例发生支架内再狭窄，再狭窄率达到42.9%，另有2例支架内膜轻度增生（图9）[1]。
理论上，介入术后长期服用CCB可减少血管痉挛相关的再狭窄发生，但尚无循证依据。
图9 冠脉痉挛支架置入后再狭窄。临床确诊为变异性心绞痛，前降支近中段狭窄90%（A），右冠远段狭窄75%（D）。冠脉内多次给予硝酸甘油200ug，狭窄未消失。前降支近中段置入Taxus药物洗脱支架2枚，右冠远段1枚，即刻效果良好（B，E）。术后规则服用波立维、阿司匹林、他汀和地尔硫卓等药物，6个月后复查造影，前降支支架内再狭窄70%，累及高位对角支次全闭塞（C），右冠支架内再狭窄60%（F）。白色箭头指示狭窄或支架内再狭窄部位。
4、支架挤压变形
冠脉痉挛是否会导致支架变形？药物激发犬离体冠脉痉挛的最大收缩力为0.11atm（84mmHg），而冠脉支架最低压溃压力为0.4atm，因此目前设计支架可耐受冠脉血管收缩力。但也有支架变形的个案报道（图10）[14]。值得注意的是，可吸收支架其径向支撑较差，尤其部分吸收后，存在受挤压甚至闭塞的风险[15]。
图10 冠脉痉挛导致支架变形[14]。53岁男性，心肌梗死后2周。冠脉造影显示粗大钝缘支近段狭窄90%，置入NIR支架后扩张充分，但撤出导丝后出现胸痛，复查造影示支架内近段和支架外远端发生严重痉挛，支架变形，冠脉内注射硝酸甘油后痉挛缓解，未继续干预。6个月后复查造影示支架内远段狭窄25%，箭头所指为支架位置。
三
小结
粥样斑块是冠脉痉挛的重要病理基础，因此在冠脉病变节段（尤其是与发作心电图一致的、或经药物激发试验证实的病变节段）置入支架可有效防止再次痉挛和心绞痛发作。但存在支架内再狭窄、痉挛位置游弋等顾虑，加上缺乏大样本临床研究，目前尚缺乏共识性意见。
我们认为，在严格药物治疗下仍有反复心绞痛发作、造影证实为局限性痉挛的患者，可以考虑介入治疗。必须强调指出，冠脉痉挛首选药物治疗，支架置入只是顽固性痉挛的二线选择；即使置入支架后，药物治疗仍然是治疗痉挛的基石。
参考文献：
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“中山PCI解码”下期预告
张力性移位：潜能释放导致的支架移位
