最新一期的《EuroIntervention》发表了综述“Identification and treatment of calcified nodules in percutaneous coronary intervention”，系统探讨了PCI背景下CN的识别与管理策略。严道医声网组织专业医生全文翻译，供各位同道参考。

钙化结节（CN）是一种特殊类型的冠状动脉钙化病变，向管腔内突出，表面呈凸面，且常伴随相邻节段的重度片状钙化。由于其独特的发病机制，CN常见于冠状动脉的走行转折区部位（血管走行转折区出现的类似“门轴摆动”的运动，兼具扭转和剪切运动特征），或存在于动脉中脂质负荷较高、易形成坏死核心的较大直径区域。血管造影显示重度钙化或存在透光性团块时，应警惕CN的可能。尽管CN具有典型的血管造影表现，但仅依靠血管造影诊断CN仍存在挑战，因为部分CN可能不具备明显的血管造影特征。腔内影像技术（如光学相干断层扫描（OCT）和高清（HD）血管内超声（IVUS））的应用显著推动了对CN的认知和理解。此外，增强透视技术可提供CN亚型的关键细节。

根据主要形态学特征，CN可分为两个不同亚型：

（1）溃疡性CN，本质上不稳定，可引发急性冠状动脉综合征（ACS）；

（2）非溃疡性CN（或称结节状钙化），稳定性更强，通常表现为慢性冠状动脉综合征或无症状。在组织学研究中，“CN”一词通常特指溃疡性CN，其与ACS或心源性猝死的罪犯病变相关，而非溃疡性CN则被归类为结节状钙化。

CN是PCI治疗中最具挑战性的病变亚型之一，由于支架后方存在未被压缩CN或CN通过支架梁突出，可能导致支架扩张不全，从而增加不良结局的风险。尽管两种CN亚型可能共存，且可能代表疾病进程的不同阶段，但了解它们的自然病史、对特定治疗的不同反应、支架植入后的预后，以及通过增强透视技术和腔内影像技术识别它们，均具有重要的临床意义。本综述将讨论CN的识别与分类、特征及有效治疗策略。

尸检研究表明，斑块破裂和侵蚀是导致冠状动脉急性血栓形成并引发心源性猝死的最常见原因，而溃疡性CN则是最罕见的原因。在ACS患者的临床研究中也观察到了类似的模式。

马萨诸塞州总医院OCT注册研究纳入了126例PCI术前接受OCT检查的ACS患者，结果显示斑块破裂、斑块侵蚀和CN的发生率分别为43.7%、31.0%和7.9%。最近，TACTICS注册研究也显示，与斑块破裂（59.1%）和侵蚀（25.6%）相比，CN是ACS最罕见的病因（4.0%）。这些发现与其他研究一致，即ACS患者中CN的患病率为2%~8%。

然而，近期研究表明，CN在临床实践中的患病率高于此前预期。在PROSPECT研究的一项子研究中，通过IVUS评估非罪犯病变，在17%的可分析动脉和30%的患者中发现了CN。CN在钙化病变中尤为常见；一项研究显示，ACS患者中约三分之一的重度钙化罪犯病变归因于CN。

此外，腔内影像发现，接受旋磨术（RA）治疗的钙化病变中，高达50%存在CN。这些发现强调，当遇到重度钙化冠状动脉病变时，术者应考虑CN存在的可能性。

研究还发现，糖尿病、既往旁路移植手术或接受血液透析的患者中，CN的患病率更高。值得注意的是，在慢性肾脏病的ACS患者中，约40%的罪犯病变存在CN。最近一项通过系列OCT探讨CN自然病史的纵向研究证实，新发CN的形成与血液透析密切相关。

此外，较大的钙负荷伴残留脂质斑块、左主干分叉部位、病变处血管造影Δ角增大（反映门轴摆动增加，如右冠状动脉中段）均与CN的形成相关，这为其病理生理学提供了重要见解。

尽管CN的确切发病机制尚不清楚，但病理和临床研究结果提供了宝贵的线索。一项针对心源性猝死患者的尸检研究明确了CN的几个关键组织病理学特征。

组织学上，溃疡性CN的特征是多个致密钙化的结节状碎片穿透表面的纤维帽，伴随内皮细胞丢失，并向管腔内突出，表面覆盖纤维蛋白/血小板血栓（图1）。值得注意的是，缺乏胶原蛋白的钙化坏死核心主要存在于CN的罪犯节段，而富含胶原蛋白的钙化则见于近端和远端的相邻节段（图1）。这些形态学特征表明，溃疡性CN可能起源于缺乏胶原蛋白的钙化坏死核心的破裂，这些钙化坏死核心被坚硬的、富含胶原蛋白的钙化层夹在中间，或者血管运动可能会阻止门轴摆动处钙化层的胶原化，导致这些碎片无法融合，但易因血管运动而产生溃疡。

无论如何，冠状动脉门轴摆动产生的机械力被认为在溃疡性CN的演变中起着关键作用，因为与相邻富含胶原蛋白的钙化层相比，缺乏胶原蛋白的坏死核心钙化更易受机械应力影响（图2）。其好发于右冠状动脉中段，这与门轴摆动（铰链）理论一致，因为该区域是高扭转部位。然而，需要注意的是，这可能并非唯一的机制解释，因为在没有明显门轴摆动的动脉中也可能观察到CN。

CN内的血管生成也可能促进其演变，因为经常观察到不同时期的纤维蛋白沉积，提示存在反复的毛细血管损伤或渗漏（图1）。这种毛细血管破裂和纤维蛋白沉积的周期性过程可能会推动结节状钙化的进行性生长和突出，最终导致其向管腔内突出。

破碎的小CN可破坏表面的纤维帽和内皮层，触发血小板聚集和纤维蛋白沉积，进而促进管腔内血栓形成。毛细血管破裂导致的斑块内出血和表面血栓的形成，最终可能导致急性管腔狭窄和ACS的发生。

尽管非溃疡性CN（或称结节状钙化）的形成机制尚不清楚，但一种假设认为，非溃疡性CN可能是溃疡性CN的愈合形式，二者具有相似的潜在机制。溃疡性CN内的斑块内出血可能通过血液成分的成骨转化得以消退，将小的钙化碎片整合为较大的钙化团块，同时伴随破裂纤维帽的愈合。

组织学研究支持这一观点，即钙化针状结构之间常存在纤维蛋白，同时伴有破骨细胞和炎症细胞。此外，钙化可能向坏死核心和残留脂质斑块进展，随着CN的成熟，这些结构的体积会逐渐缩小。因此，推测非溃疡性CN可能主要由软性成分（脂质/纤维蛋白）（补充图1A）或硬性成分（钙化）（补充图1B）组成，这可能对治疗反应产生临床影响，尤其是在区分可变形和不可变形CN时。

Sugizaki等人近期的一项临床研究进一步支持了这些假设。在这项自然病史研究中，对未治疗的钙化病变进行重复OCT随访，发现新发CN的形成与衰减钙化的存在相关，提示存在残留脂质成分。这一发现与组织学证据一致，即CN更可能起源于坏死核心钙化而非富含胶原蛋白的钙化。

此外，收缩期和舒张期之间更大的血管造影Δ角与新发CN的形成相关，这进一步证实了门轴摆动产生的机械力在其形成中的作用。

PCI术中识别CN至关重要，因为它们与手术结果不佳和临床不良事件风险增加相关。血管造影显示重度钙化，尤其是在门轴摆动点或左主干分叉部位时，应警惕CN存在的可能。临床特征也可提供重要线索：例如，在慢性肾脏病或接受血液透析的ACS患者中，约40%的罪犯病变存在CN。

在血管造影上，造影剂注射时管腔内出现的透光性充盈缺损（血管造影透光团块[ARM]）通常被认为是CN（图3）。然而，血管造影透光团块也可能代表血栓（尤其是在急性发病情况下），但严重的血管造影钙化会增加CN存在的可能性。仅依靠血管造影识别CN还存在一个复杂因素，即缺乏ARM并不能排除腔内影像所定义的CN，因为即使在没有血管造影钙化的情况下，CN也可能存在。此外，需要注意的是，当存在ARM时，血管造影往往会高估狭窄程度。

增强透视技术（如飞利浦的StentBoost、SyncVision Device Detection、西门子医疗的ClearStent、通用电气医疗的StentViz和3DStent）可提高CN的检测灵敏度，尤其适用于评估球囊血管成形术的治疗反应。尽管如此，仅依靠血管造影在对CN形态进行详细评估方面仍有局限。

在这方面，腔内影像技术对于诊断CN和区分其主要亚型具有重要价值。非高清IVUS可将CN检测为高回声（明亮）斑块向管腔内突出，并伴有明显的声影（暗区）；然而，其分辨率通常不足以对CN进行进一步评估。相比之下，高清IVUS可通过评估纤维帽的连续性，更可靠地鉴别溃疡性和非溃疡性CN。

溃疡性CN的特征是纤维帽破裂，常伴随表面血栓形成，导致表面不规则（图3A1）。相反，非溃疡性CN的纤维帽完整，且无表面血栓。

与IVUS相比，OCT具有更高的空间分辨率，在评估CN方面具有额外优势。在OCT图像中，CN表现为低信号、不均质的区域，并向管腔内突出。表面不规则（常伴随附壁血栓）提示纤维帽破裂，是溃疡性CN的特征（补充图2A），而表面光滑、信号明亮则提示纤维帽完整，为非溃疡性CN的表现（补充图2B）。与胶原性钙化层不同（其边界清晰），由于OCT的穿透深度有限，且存在坏死核心钙化、斑块内出血和/或残留脂质成分，溃疡性和非溃疡性CN均会出现信号衰减。这种信号衰减使得难以评估潜在的斑块特征和成分（如脂质或钙化），从而难以预测CN的可变形性，尤其是非溃疡性CN。

与无CN的患者相比，CN患者PCI术后的结局往往更差。由于血管造影在CN病变中常常高估狭窄程度，腔内影像或生理学评估可能有助于准确判断是否需要进行PCI。

在采用PCI治疗CN时，应考虑以下几个影响结局的因素：

（1）不可变形CN可能会导致支架扩张不全的风险；

（2）溃疡性和非溃疡性CN的即时治疗反应不同，且长期结局存在矛盾；

（3）CN早期越过支架梁突出于管腔的风险，可能导致支架内再狭窄；

（4）由于CN常见的发生部位，存在因门轴摆动导致支架断裂的风险；

（5）CN相邻部位常存在重度钙化层，往往导致CN部位以外的最小支架面积（MSA）较小；

（6）CN常与患者的心血管危险因素相关，如慢性肾脏病。

在评估PCI的即时治疗反应时，了解CN的可变形性至关重要（图4、图5）。在OCT研究中，如果治疗后管腔突出度有明显减少，且支架扩张更对称（不对称指数和偏心指数>0.7），则认为CN具有可变形性。研究表明，溃疡性CN几乎均具有可变形性，这与其由破碎的坏死核心钙化组成成分相符（图4A、图5A）。相反，约三分之二的非溃疡性CN具有可变形性，其余三分之一则不可变形。

据推测，与潜在钙化成分相关的非溃疡性CN是不可变形的，因为它们无法在坚硬的钙化结构上被压缩（图4B、图5B）。相反，与主要为软性残留脂质相关的非溃疡性CN更可能具有可变形性，因为它们可被压缩到较软的脂质核心区域（图4C、图5C）。因此，与非溃疡性CN相比，溃疡性CN可实现更大的即刻支架良好扩张。

与直觉相反，临床结局并不总是与即刻手术结果相关。尽管溃疡性CN普遍具有可变形性且即刻支架扩张程度更大，但与非溃疡性CN相比，溃疡性CN患者PCI术后的临床结局更差。具体而言，溃疡性CN患者PCI术后的靶病变血运重建（TLR）率显著高于非溃疡性CN患者（18.3% vs 9.6%；p=0.04）。溃疡性CN临床结局反而更差的原因被认为是其更常表现为ACS，且溃疡性结节斑块通过支架梁再次突出，导致支架内CN的形成。

值得注意的是，PCI术后OCT显示的所植入支架内CN的不规则突出与TLR独立相关。此外，尽管支架扩张情况良好，但TLR主要发生在溃疡性CN最大弧度>180°的病变中，这表明较高的CN负荷也可能导致PCI术后的不良临床结局。此外，门轴摆动部位的机械力不仅可能通过将结节斑块挤出支架梁而促进其再次突出，还可能增加支架断裂的风险，这两种情况均会导致支架失败。

在CN治疗中，另一个重要考虑因素是其常与重度钙化和相邻钙负荷较重的钙化层相关。在Disrupt CAD研究的汇总分析中，仅51.7%的病例中PCI术前最小管腔面积与最大CN部位一致。此外，57.7%的病例中PCI术后最小支架面积位于最大CN部位以外。因此，治疗策略不仅应针对CN，还应覆盖整个钙化病变。

在支架植入前，可采用多种方式处理CN，包括非顺应性（NC）球囊或特殊球囊血管成形术、旋磨术（RA）或轨道旋磨术（OA），以及冲击波球囊成形术（IVL）。

球囊血管成形术

在常规临床实践中，非顺应性球囊血管成形术是治疗CN最常用的病变预处理技术。特殊球囊（如切割球囊或刻痕球囊）在理论上具有优势，能够实现可控扩张并减少球囊滑移，尤其是在CN偏心突出的情况下。然而，单纯球囊策略可能存在局限性，如球囊向非CN血管侧偏心扩张，且对于被重度钙化包围的CN，可能缺乏足够的力量进行有效处理。此外，球囊偏心扩张可能在钙化与非钙化区域的交界处导致夹层。

尽管存在这些局限性，但球囊血管成形术（尤其是与增强透视技术结合使用时）可提供有关CN可变形性的有价值信息，而这是腔内影像无法预测的（补充图3）。如果使用1:1尺寸的非顺应性球囊或特殊球囊进行高压球囊血管成形术，在两个正交透视视图中均实现完全球囊膨胀，则可认为CN具有可变形性，支架植入前可能无需额外的病变预处理（补充图3B’）。

旋磨术

旋磨术用于“修整”重度钙化的冠状动脉斑块和CN。在采用旋磨术处理CN时，需认识到其疗效取决于导丝的偏向性以及器械相对于管腔的尺寸比例。

旋磨术容易出现导丝偏移影响，这可能导致居中放置的磨头偏离中心，使磨头难以充分接触和减容偏心的CN突起（图6），尤其是当管腔相对于磨头尺寸过大时。

腔内影像可通过评估导丝相对于CN位置的情况，帮助预测导丝偏移。使用较大尺寸的磨头可能在一定程度上补偿这种不利偏差。术者还可考虑通过回撤或推进导丝、选择更硬或更软的导丝、或使用延长导管来重新定位导丝，改变导丝偏差，提高旋磨术的效果。

尽管如此，尚未有证据表明旋磨术辅助的PCI能降低CN患者的靶血管血运重建风险。

与旋磨术相比，轨道旋磨术在理论上不易受导丝偏移影响，因为其磨头为偏心设计且具有环形切削机制，尽管研究表明轨道磨头的最大轨道直径约为1.8mm。我们最近的研究显示，轨道旋磨术的减容效果取决于管腔大小（图7）。在OCT显示基线管腔面积≤2.5mm²的病变中，轨道旋磨术可使CN尺寸相对减少38.8±18.2%，管腔相对增益32.9%（四分位距[IQR] 15.8-52.1）（图7A）。相反，当最大CN部位的基线管腔面积>2.5mm2时，减容效果显著降低（16.8±11.6%），管腔增益极小（9.2%[IQR 5.3-14.9]）（图7B）。

在这方面，腔内影像可帮助预测轨道旋磨术的潜在减容效果，并识别最可能从该治疗中获益的患者。

此外，精细的操作技术（包括轨道磨头缓慢且多次通过CN）可能提高其效果，高速轨道旋磨术可进一步增强减容效果。尽管如此，关于轨道旋磨术治疗CN疗效的临床结局数据仍然有限。

冲击波球囊成形术

由于冲击波球囊成形术（IVL）操作简便、疗效确切且安全性良好，其在重度钙化冠状动脉病变治疗中的应用日益广泛。冲击波球囊成形术的主要机制是钙化斑块碎裂（图8、补充图4），与旋切器械不同，其不受导丝偏差或器械相对于管腔尺寸的影响。相反，其疗效与钙负荷成正比。

冲击波球囊成形术的无偏移机制对于预处理整个钙化病变（而非仅针对CN本身）尤为有利，尤其是考虑到CN两侧存在高钙负荷的坚硬钙化层。

最近的Disrupt CAD子研究表明，冲击波球囊成形术治疗伴有CN的重度钙化病变是可行的，其手术和长期结局可接受，与无CN的病变相当。然而，尽管接受了冲击波球囊成形术治疗，约三分之一的非溃疡性CN仍然不可变形，可能导致支架偏心扩张。这是否会转化为更差的临床结局，以及哪种先进的病变预处理策略最为有效，目前尚不清楚。

理论上，旋磨术联合冲击波球囊成形术的双重预处理策略可能有益，因为旋磨术可消融部分CN，使其更易被冲击波球囊击碎。未来需要开展研究评估这种双重预处理策略的临床实用性和潜在获益。

我们提出了一种潜在的CN治疗流程，该流程整合了腔内影像和基于球囊血管成形术的可变形性评估。鉴于越来越多的证据支持腔内影像引导PCI在复杂冠状动脉病变（包括重度钙化病变）中的获益，对于血管造影显示中度至重度钙化的病例，应考虑使用腔内影像技术。

对于溃疡性和非溃疡性CN，使用1:1尺寸的非顺应性球囊或特殊球囊进行高压球囊血管成形术以评估可变形性，是一种合理且实用的初始方法。溃疡性CN更可能具有可变形性，而非溃疡性CN则可能不可变形。如果使用增强透视下在两个正交视图中均未实现球囊完全扩张，则CN可能不可变形，可能需要高级病变预处理策略。

策略的选择应考虑其他因素，如术者偏好、CN部位的管腔大小以及导丝偏移情况（如上文所述）。如果器械无法送达，或钙化评分系统（基于OCT）显示病变严重程度和钙化负荷较高，则可考虑直接进行高级病变预处理手段。

无论采用何种方式，支架植入前在血管造影上实现球囊完全扩张是理想目标。尽管有报道称冲击波球囊成形术可用于治疗支架膨胀不全，但在新植入支架即刻膨胀不全的情况下，使用冲击波球囊可能存在聚合物损伤风险，尽管一项体外研究显示这种损伤程度极小。

迄今为止，CN的可变形性只能通过评估球囊扩张来确定，这在很大程度上是因为腔内影像无法显示整个CN全貌和潜在的斑块特征，而这些特征在一定程度上决定了CN的可变形性。

随着冠状动脉CTA在PCI中应用的证据不断涌现，通过CTA评估CN的形态、密度和相关斑块，可能有助于进一步明确CN的特征，并提前预测其可变形性。此外，IVUS-近红外光谱（NIRS）或OCT-NIRS技术可能有助于评估CN相关的残留脂质斑块。

另一种潜在方法是使用药物涂层球囊（DCB）。理论上，DCB在CN治疗中可能优于药物洗脱支架，尤其是考虑到支架失败的机制（如门轴摆动导致的支架断裂和CN通过支架梁突出，这可能导致支架内CN的形成）。

然而，目前关于该策略的临床数据缺乏，其理论上的益处必须与CN弹性回缩和再进展的风险（可能相当显著）进行权衡。此外，只有当CN病变得到充分修饰和预处理后，才能考虑使用药物涂层球囊，这进一步强调了对CN进行适当评估和治疗的重要性。

CN是一种特殊类型的钙化病变，是PCI治疗中最具挑战性的病变亚型之一。增强透视技术和腔内影像技术能够识别CN并区分其亚型（溃疡性和非溃疡性），这两种亚型具有独特的形态学特征、治疗反应和PCI术后长期预后。充分了解这些特征以及现有证据，对于指导术者选择最有效的治疗策略至关重要。然而，尽管采用了高级病变预处理技术，CN患者PCI术后的结局仍然不够理想。因此，需要进一步努力改进和完善治疗方法，以改善临床结局。