2017.8.31  巴塞罗那

特邀作者：刘巍  席子惟  北京安贞医院
 

　　今年的全球规模最大的心血管领域盛会——欧洲心脏病学会年会（ESC2017）已经圆满结束了。此次会议在第一天就发布了四份实用性和权威性极高的心血管疾病指南，而后的几天内又陆续公布了多个涵盖心血管疾病各个方面、将对未来心脏疾病的诊治和治疗产生重大影响的研究结果，大会主席Jeroen Bax对于此次会议的成功举办给予了高度的赞扬与肯定。昨天上午的热点陈述会议从心律失常、高血压、基础医学、介入心脏病学、瓣膜疾病和肺循环、影像学以及预防医学等方面进行了重点信息总结，汇总了短短几天内的重要研究成果。 

现将介入心脏病学相关的研究整理概括如下：
 

SYNTAX II：使用现代的PCI技术治疗三支病变，支架植入还是慎重为好

　　在2008年的ESC年会上公布的SYNTAX研究曾经引起心脏介入领域的强烈反响，成为当年ESC会议上的大热点之一，该研究通过随机对照试验证明对于左主干（LM）病变和/或三支病变（3VD）的患者来说，PCI和CABG的安全性无明显差异，但PCI术后不良事件发生风险高于CABG。而在此次ESC会议上公布的SYNTAX II研究也是一经公布就受到了巨大关注。

　　SYNTAX II研究旨在探究应用现代的PCI设备及技术的发展，结合SYNTAX II策略，是否能显著影响三支病变患者的预后。其中现代的手术策略包括：FFR、iFFR、二代药物涂层支架、IVUS指导PCI优化治疗、现代CTO-PCI治疗技术以及指南指导的治疗。研究中纳入了来自欧洲22个中心的454名患者，主要终点是心脑血管的不良事件，经过一年随访后，将随访结果与SYNTAX I的PCI组和CABG组作对比。结果显示，与SYNTAX I的PCI组相比，结合SYNTAX II策略应用现代PCI技术和设备的患者的心梗、再次血运重建以及支架内血栓的风险都明显下降，但死亡及脑卒中无明显差异，而与SYNTAX I的CABG组相比，结合SYNTAX II策略的现代PCI的非劣效性为阳性。

　　SYNTAX II的结果告诉我们，与SYNTAX I相比，更少的应用现代PCI治疗病变，但CTO成功率更高，即使对于解剖复杂的患者（SYNTAX评分P>22），其预后也和解剖低危患者相当。

　　研究者表示，在之前的SYNTAX I试验中，心脏团队对更多的多支病变患者进行了介入处理，而到了SYNTAX II年代，介入学家进行治疗的病变越来越少，随着时间的推移，介入学家认识到了仅仅当病变真正严重到一定程度时才需要处理，即使没有生理评估等手段，我们应该更加谨慎地选择何时开始介入治疗。

BIOFLOW V：一年内结果证实新型超薄雷帕霉素支架优于持久支架

　　近日于ESC会议上公布的BIOFLOW V研究旨在评估厚度仅60μm的全降解聚合物Orsiro雷帕霉素洗脱支架（BP SES）的安全性和有效性。

　　该研究纳入了来自北美、以色列、亚洲、有和新西兰的1334名患者，按照2:1的比例随机植入了BP SES（n=884）或持久性聚合物依维莫司洗脱支架（DP EES）（b=450），主要终点是靶病变失败（TLF），即由心血管死亡、靶血管心梗及临床再次血运重建组成的复合终点。经过一年随访发现，BP SES组TLF发生率为6.2%，DP EES组为9.6%，两组的靶血管心梗发生率分别为4.7%和8.3%。BP SES组与DP EES组的临床靶病变血运重建率分别为2%和2.4%，两组的支架血栓发生率分别为0.5%和0.7%。因此得出结论，12个月时BP SES预防靶病变失败的效果优于DP EES。

　　研究者认为该研究的结果意义重大，因为它展现出了新型超薄支架的优越性，即的确有可能改善患者的结局，并且或许可以推动这一技术尽快面市。

TROPICAL-ACS：抗血小板治疗策略应逐渐向个体化治疗方案靠近

　　ACS患者在PCI术后如何进行安全且有效的抗血小板治疗一直是心血管领域颇具争议又备受瞩目的话题。今年ESC会议的第二天，TROPICAL-ACS研究结果发布，再次引发对双抗治疗的讨论。

　　TROPICAL-ACS研究是一项随机多中心研究，旨在评估ACS患者PCI术后根据血小板功能检测调整抗血小板治疗药物的有效性和安全性，共有来自德国、波兰、匈牙利和奥地利等33个欧洲临床研究中心的2610名患者参与了此研究，患者PCI术后按照 1：1 随机分为药物调整治疗组和对照组两组，随访时间为1年。其中对照组中的PCI患者出院后应用普拉格雷14天，随后进行血小板功能检测（PFT），无论结果如何，均继续使用普拉格雷11.5个月。而在药物调整治疗组中，患者术后7天内应用普拉格雷，第8至14天应用氯吡格雷，随后进行PFT评估，如PFT提示血小板高反应性，则将氯吡格雷改为普拉格雷应用11.5个月；如PFT提示血小板抑制充分（无血小板高反应），则继续应用氯吡格雷11.5个月。

　　结果发现，对照组的主要终点事件发生率明显高于药物调整治疗组，亚组分析显示，在STEMI亚组患者中调整治疗方案组更具优势。

　　研究者总结认为，ACS患者PCI术后，与持续应用12个月普拉格雷相比，转换为与其疾病发展相适应、精准的个体化的抗血小板调整药物治疗是安全可行的。此外，PFT指导下的DAPT药物调整治疗可作为DAPT的治疗策略。该试验体现出了精准的个体化治疗的优势，通过科学的调整药物来弥补患者自身的缺陷，将明显改善患者的预后。

RE-DUAL PCI：达比加群+P2Y12抑制剂优于华法林三联疗法

　　合并房颤的冠心病患者是临床上常见且特殊的患者群，对该类患者如何正确地进行抗栓治疗是临床亟需解决的棘手问题，因为PCI术后要求使用双联抗血小板治疗，房颤患者由于其脑卒中风险则需要使用华法林或新型口服抗凝药。此次ESC会议上公布的RE-DUALPCI研究旨在探究对于PCI术后的房颤患者，应用达比加群联合P2Y12抑制剂的双抗疗法，是否优于华法林三联疗法。

　　该研究纳入了2725名PCI术后的房颤患者，随机分为华法林+P2Y12抑制剂+阿司匹林三联治疗组、达比加群110mg b.i.d.+ P2Y12抑制剂双联组和达比加群150mg b.i.d.+P2Y12抑制剂双联组。经过平均14个月的随访后发现，两个双联组的出血事件发生率均明显低于三联治疗组，而对于有效性终点而言，两个三联治疗组与三联治疗组并无无明显差异。

　　RE-DUALPCI研究为房颤患者PCI术后行达比加群+ P2Y12抑制剂的双联治疗提供了循证医学证据，证实其有效性不亚于传统三联治疗且安全性更高。

总的来说，此次ESC会议中关于介入心脏病学的重点信息概括如下：
 

· 复杂的多支血管病变的冠心病制定最佳的血运重建策略应该根据以下几个方面：年龄和临床表现，具体的解剖结构和实现完全功能性血运重建的可能性，以及是否有现代的药物洗脱支架技术。

· 对于现代PCI而言，房颤患者术后行达比加群+ P2Y12抑制剂的双联治疗以及个体化的精准DAPT的治疗策略都可以给患者带来获益。