2017.8.30  巴塞罗那

特邀作者：刘巍  席子惟  北京安贞医院
 

　　今年的全球规模最大的心血管领域盛会——欧洲心脏病学会年会（ESC2017）已经圆满结束了。此次会议在第一天就发布了四份实用性和权威性极高的心血管疾病指南，而后的几天内又陆续公布了多个涵盖心血管疾病各个方面、将对未来心脏疾病的诊治和治疗产生重大影响的研究结果，大会主席Jeroen Bax对于此次会议的成功举办给予了高度的赞扬与肯定。今天上午的热点陈述会议从心律失常、高血压、基础医学、介入心脏病学、瓣膜疾病和肺循环、影像学以及预防医学等方面进行了重点信息总结，汇总了短短几天内的重要研究成果。 

现将心律失常部分中与房颤相关的研究整理概括如下： 
 

CASTLE-AF：房颤合并左心室功能下降患者导管消融治疗与传统治疗的对比

        心衰是房颤的常见并发症，以往的研究已经证实对心衰合并房颤患者进行射频消融术可以有效地缓解患者症状，提高心功能进而提高生活质量。但是，与传统的治疗手段相比，射频消融术降低死亡及住院风险等尚不清楚。日前于ESC大会上由犹他大学的Marrouche博士公布的CASTLE-AF试验针对此问题进行了研究。

   
       该研究纳入了主要来自欧洲、澳大利亚及美国的多个中心的397名患者，1:1比例随机分为射频消融组（n=179）及常规治疗组（n=184）。射频消融组主要干预肺静脉，并对于其他病灶依据术者经验进行相应处理；常规治疗组按照2006年ACC/AHA/ESC指南对心衰合并房颤患者进行药物治疗。试验的主要终点包括全因死亡和因心力衰竭恶化而住院。经过60个月的随访发现，射频消融组中主要复合终点的风险降低了38%，其中，全因死亡的风险降低了47%。

      根据该研究的结果，对左心功能不全合并房颤的患者行射频消融术可有效地降低患者再住院及死亡风险，为射频消融术的疗效提供了进一步的证据支持。 

EMANATE：AF患者电复律术前选择阿哌沙班还是维生素K拮抗剂？
 

       EMANATE是一个随机、非盲试验，评价与传统抗凝治疗相比阿哌沙班用于经房颤复律术非瓣膜房颤患者的安全性和有效性。既往的一些回顾性研究如RE-LY, ARISTOTLE, ROCKET-AF和ENGAGE-AF已经证实了心脏复律术后的低事件率，但是有一个局限是心脏复律前较长时间需要服用抗凝药。EMANATE 试验主要是来研究对于那些未曾使用过抗凝治疗的房颤复律患者，阿哌沙班与传统抗凝药相比下疗效与安全性。

       该研究从美国，加拿大、欧洲、亚洲多地纳入了1500名非瓣膜病房颤患者，然后按1：1的比例随机分为阿哌沙班组和VKA加肝素组。经过随访后发现，阿哌沙班组未发生脑卒中事件，而VKA加肝素组发生6起脑卒中事件，在安全性方面，VKA加肝素组的微小出血和大出血事件均也多于阿哌沙班组。

       所以本研究得出结论，阿哌沙班的安全性和有效性均优于传统的维生素K拮抗剂加肝素疗法。 

RACE 3：早期持续性房颤的上游危险因素治疗被证明有效
 

       8月27的ESC年会上，来自格罗宁根大学医学中心的Gelder教授公布RACE－3研究结果，这项随机对照临床试验（RCT）探究了对持续性房颤和轻度心力衰竭患者积极的上游治疗，包括加入醛固酮受体拮抗剂、他汀类药物、限制饮食、咨询医生和心脏康复治疗是否能够维持患者的窦性心律。

        该研究是一项多中心前瞻性随机对照临床研究，共纳入了245名早期持续性房颤的患者，随机分为积极上游治疗组（n=119）与常规治疗组（n=126）, 并在 1年内6-7次评估，应用7天的Holter监测判断是否为窦性心律，结果发现，积极上游治疗组的恢复窦性心律的比例明显较常规治疗组要高（75% vs. 63%），且收缩期时长、舒张期时长、LVEF、LDL、BMI、左房容积等方面均有不同程度的改善。

        本试验确证了将房颤的治疗方向转移到控制上游易患因素，改变生活方式，可以有助于早期持续房颤患者合并早期心衰患者维持窦律，改善房颤的预后，提示了临床医生不要将房颤的上游治疗停留在口头上。 

RE-DUALPCI：达比加群+P2Y12抑制剂优于华法林三联疗法
 

        合并房颤的冠心病是临床上常见且特殊的患者群，对该类患者如何正确地进行抗栓治疗是临床亟需解决的棘手问题，因为PCI术后要求使用双联抗血小板治疗，房颤患者由于其脑卒中风险则需要使用华法林或新型口服抗凝药。此次ESC会议上公布的RE-DUALPCI研究旨在探究对于PCI术后的房颤患者，应用达比加群联合P2Y12抑制剂的双抗疗法，是否优于华法林三联疗法。

         该研究纳入了2725名PCI术后的房颤患者，随机分为华法林+P2Y12抑制剂+阿司匹林三联治疗组、达比加群110mg b.i.d.+ P2Y12抑制剂双联组和达比加群150mg b.i.d.+P2Y12抑制剂双联组。经过平均14个月的随访后发现，两个双联组的出血事件发生率均明显低于三联治疗组，而对于有效性终点而言，两个三联治疗组与三联治疗组并无无明显差异。

          RE-DUALPCI研究为房颤患者PCI术后行达比加群+ P2Y12抑制剂的双联治疗提供了循证医学证据，证实其有效性不亚于传统三联治疗且安全性更高。 

IMPACT-AF：加强宣教可有效改善房颤患者预后

        此次ESC上公布的群组随机试验——IMPACT-AF试验，纳入了来自阿根廷、巴西、印度、罗马尼亚和中国的48个中心的受试者，纳入标准为患有房颤、CHADS-VASc评分≥2分、无口服抗凝药禁忌症的受试者，随机分为干预组和对照组，然后进行为期一年的随访，试验的主要终点是这些患者中一年以后接受口服抗凝药治疗的比例的变化情况。该试验中中国参与的部分由北京大学医学部的霍勇教授主导负责。

        试验中的干预措施主要包括教育和监测反馈两部分。其中的教育是指、国家合作中心每月的电话随访、注意预防可能导致患者停用药物的因素、向患者强调持续治疗的重要性以及根据不同国家的特征采取不同的措施，值得一提的是，此处研究者提到了在中国采取了通过微信传播教育的方式。监测反馈的部分是指收集患者停止治疗的原因并面对面提问对每位患者进行回访等。基线结果显示，研究开始时，所有的受试者中约有34%的患者没有进行口服抗凝药的治疗，值得我们注意的是，这些没有进行口服抗凝治疗的而患者中有62%都来自于中国。

        根据一年随访的结果，在干预组中，口服抗凝药治疗的比例由基线时的68%提高到了80%，而对照组则无明显变化。在干预组中，原本未进行口服抗凝的患者中有48%在一年后开始了口服抗凝治疗，而对照组中只有18%。在临床结局方面，干预组的脑卒中发生率明显低于对照组，，对照组脑卒中风险达干预组的两倍。

总的来说，这项多中心的群组随机试验肯定了在患者中进行教育、监测和反馈收集等等这类干预措施对提高房颤患者口服抗凝治疗比例的积极作用，再次强调了临床医生的宣传教育对提高患者进行口服抗凝治疗预防卒中的比例的重要性。 

EORP-AF：欧洲各地同期房颤患者卒中预防策略对比

       该研究是一项纳入了11096名来自欧洲各地250家中心的房颤患者的注册研究，旨在对比欧洲各地房颤患者的脑卒中预防情况。结果发现，全欧洲房颤患者行口服抗凝药治疗的比例高达84.9%，其中一半以上使用的是传统的维生素K拮抗剂（50.2%），34.8%接受的是新型口服抗凝药治疗。但是欧洲不同地区抗凝药使用比例也不尽相同，甚至差异较大，例如东欧的口服抗凝治疗比例最低，而西欧比例最高，是东欧的2.8倍以上。而就新型口服抗凝药而言，欧洲南部的使用比例最低，北部和西部使用比例较高。

带来国人的启示
 

　　结合上述的几个房颤相关研究，我们对房颤的治疗有了更深入的了解，同时这些切入点各不相同的研究也了我们一些启示。首先，最新研究强调了房颤患者的治疗手段中除了口服抗凝药的另一方面，即对上游危险因素加以积极控制，也能够很好地改善房颤患者的预后。其二，口服抗凝药治疗仍然在房颤患者预防脑卒中方面拥有不可撼动的地位，不论是传统的维生素K抑制剂，还是新进的在安全性和有效性上都表现十分优秀的新型口服抗凝药，都可以明显地降低房颤患者的死亡风险。但值得我们更多注意的是，我国的房颤患者管理仍然存在明显不足，与欧洲84.9%的口服抗凝比例相比，我国的口服抗凝治疗比例还有很大的进步空间，临床医生依旧任重而道远，同时，此次会议还提到了在中国通过微信对房颤患者进行宣教是一个有效的干预手段，所以我国临床医生需意识到微信这一通信工具的巨大影响力并努力加以应用，提高患者的依从性，加强患者对抗凝药必要性的理解。