2017.8.29 巴塞罗那
特邀作者：刘巍 高雅楠 北京安贞医院
2017 ESC急性ST段抬高心肌梗死指南
——欧洲心脏协会急性ST段抬高心肌梗死管理特别工作组
2017年8月26日，欧洲心脏病学会年会发布了最新版本的《急性心梗/ST段抬高型心肌梗死管理指南》，这一指南梳理了急性STEMI救治的最新循证医学证据，对部分理念和概念进行了修订，从诊断、再灌注策略选择、药物治疗以及并发症处理等诸多方面原指南做出了进一步更新。该指南的发布对于我国进一步做好急性STEMI救治工作具有重要的参考价值。
1.简介
ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的管理指南更新的标准：基于由临床试验得出的证据或专家共识。即使最出色的临床试验，其结果也要公开进行解读，具体治疗措施应根据所在的临床环境或资源进行调整。
1.1急性心肌梗死的定义
急性心肌梗死（AMI）的定义为：有心肌损伤的证据（定义为心肌肌钙蛋白水平升高，至少一次超过99%参考上限值），临床症状与心肌缺血性相符。考虑到要立即实施一些治疗措施，如再灌注治疗，有持续胸部不适或提示缺血症状，并且ECG至少两个相邻导联ST段抬高考虑诊断STEMI。
1.2STEMI的流行病学
缺血性心脏病是全世界范围内导致猝死的最常见原因，且其发病率仍在上升。然而在过去30年内，欧洲地区由缺血性心脏病导致死亡的发生率却在下降。欧洲地区每年因缺血性心脏病死亡的人数为180万人占总死亡人数的20%，不同国家之间存在差异。
虽然STEMI相关的不良事件发生率逐渐下降，而NSTEMI相关的不良事件发生率却在逐渐升高。STEMI在年轻人中发病率较老年人高，男性发病率高于女性。
近期几项研究指出STEMI后期死亡率下降可能与再灌注治疗、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、抗栓治疗以及二级预防有关。尽管如此，其死亡率仍居高：ESC注册研究显示不同国家STEMI患者住院期间死亡率为4%-12%，血管造影注册研究显示STEMI患者第1年死亡率约为10%。
尽管女性发生缺血性心脏病的平均年龄较男性晚7-10年，心肌梗死仍是女性致死原因中的首要原因。急性60岁以下男性发生冠状动脉综合征（ACS）的机率是女性的3-4倍，但75岁以上，女性则构成了ACS患者群体的大部分。目前，关于女性心梗预后是否不良有所争议，一些研究显示女性心肌梗死患者预后不良与女性心梗患者年龄更大、并发症更多相关。还有一些研究显示女性患者接受介入治疗和再灌注治疗比例较男性患者低。所以，指南指出了男性和女性经再灌注治疗和STEMI相关治疗后获益相当，男性和女性患者应该接受同样的管理策略。
2.指南更新要点
图1 2017AMI-STEMI指南更新
3.紧急处理
3.1初始判断
STEMI管理（包括诊断和治疗）从首次医疗接触的时间（FMC）开始。推荐在区域内制定再灌注策略以使得治疗措施最为有效。
首先要明确STEMI的诊断。诊断通常基于心肌缺血症状（如持续胸痛）和体征和检查（12导联心电图）。
若怀疑患者存在STEMI必须在FMC时间内尽快行心电图检查从以明确STEMI诊断并进行分诊。当怀疑患者存在心肌缺血且其心电图ST段抬高时，尽快启动再灌注治疗。
心电图（ECG）变化基于心脏的电活动。ECG的校准基线为10mm/mV，0.1mV等于纵轴1mm。简单来说，ECG的ST段抬高以升高mm来表示。
以下情况ST段抬高（测量J点）提示发生冠状动脉急性闭塞：40岁以下男性连续≥2个导联ST段抬高≥2.5mm，≧40岁男性ST段抬高≥2.0mm，女性V2-V3导联抬高≥1.5mm或其他导联抬高≥1mm。发生下壁心肌梗死的患者推荐记录右胸导联（V3R和V4R）观察有无ST段抬高从而判断是否存在右室梗死。同样，V1-V3导联ST段压低提示心肌缺血，尤其是终末T波高耸时（等同于ST段抬高），V7-V9导联持续存在ST段抬高≥0.5mm时提示后壁心肌梗死。不必因为Q波存在改变再灌注治疗策略。
推荐急性期时常规检测血浆标志物水平，但是不应因此延迟再灌注治疗。不能确定是否存在进展性的急性心肌梗死时，可行急诊影像学检查，从而保证患者可以及时开始再灌注治疗。
ECG=心电图；LBBB=左束支传导阻滞；RBBB=右束支传导阻滞
3.2缓解疼痛、呼吸困难和焦虑
3.3心脏骤停
STEMI发生后早期发生猝死的常见原因为心室颤动（VF）。由于这种类型的心律失常常发生在心梗早期，所以猝死常发生在院外。
对于心脏骤停及ECG提示ST段抬高的患者推荐即PCI。鉴于发生过心脏骤停的患者冠状动脉闭塞发生率高且其ECG结果诊断困难，对于心脏骤停后的幸存者可考虑行急诊造影（2小时内），包括无反应幸存者和高度怀疑存在心肌梗死的患者（例如心脏骤停前有胸痛症状，确诊CAD的病史，ECG结果异常或不确定）。对于无ST段抬高型心梗患者应在急诊或ICU进行快速评估以排除非冠脉性因素，可以进行紧急心脏超声诊断。一定要考虑在院前处理不利，患者神经恢复可能无望的情况，此时不建议行侵入性冠状动脉治疗策略。
院外猝死的预防和治疗的改进是CAD减低死亡率的关键。
24/7=24小时/天，7天/周
体温管理是指积极的方法（如降温导管，降温毯，全身应用冰块）以使患者在一定时间（≧24小时）获得在32-36度的低温环境。
院前管理：
为了保证患者尽早得治，建议要提高公众识别AMI常见症状和呼叫急诊服务的意识。急救系统所有组成部分的延迟代表了医疗的质量，建议将其作为质量指标进行测量。
系统延迟比病人的延迟更好控制和改进，但是与预后密切相关。在院前（EMS），一旦诊断STEMI，应尽快启动导管室不但能够降低治疗延迟，同样可以降低患者死亡率。
STEMI的最佳治疗策略应基于完善医院之间的网状联系。网状联系的目标在于提供最佳治疗从而改善患者临床结局。在建立网状联系的过程中，心血管专科医师应当与所有链条上相关者积极合作，尤其是急诊医生。
网状联系的主要特征：
• 明确划定责任地区。
• 共享书面协议。
• STEMI患者入院前分流到合适医院，避免送入无PCI条件医院，或无24/7即刻PCI治疗的医院。
• 到达合适的医院后患者应立刻进入导管室，而非急诊室。
• 在无法行PCI治疗医院的患者在等待转诊接受初始或挽救PCI时应被安置在监测区或值班区。
• 若急救人员未能诊断STEMI，患者被送入无法行PCI治疗的医院，急救人员及急救车一定应等到诊断明确后。若诊断STEMI，应立即将患者继续送至可行PCI治疗的医院。
4.再灌注治疗
4.1再灌注治疗的策略选择
STEMI患者出现症状12小时内经验丰富的团队若能快速行PCI推荐行即刻PCI（诊断STEMI 120分钟内）。经验丰富的团队不仅包括心血管介入医生，还应包括娴熟的技术支持人员。
关于PCI时间延迟到什么程度能抵消PCI优于溶栓治疗的获益。目前缺乏同期数据证实PCI优于溶栓治疗的时间界限。为使得治疗简化，应选择从诊断STEMI开始到接受PCI再灌注治疗（导丝通过梗死相关动脉（IRA））的绝对时间（120分钟），而非PCI较溶栓的延迟时间。如果决定进行溶栓治疗，则目标为从诊断STEMI开始10分钟内注射溶栓药物。
表4 再灌注治疗相关项目的定义
表5 重要目标时间总结
4.2急诊PCI治疗和其他辅助治疗
操作方面的建议：急诊PCI策略
有强烈证据支持为ACS患者行急诊PCI时中经验丰富的术者选择桡动脉为默认的穿刺途径。急诊PCI选择第二代DES。STEMI患者如存在多支血管病变时，出院前考虑在非IRA病变区域进行血运重建。完全血运重建的最佳时机（即刻还是分期）尚未确定，无指南推荐即刻或者择期对多支血管进行PCI。
行急诊PCI治疗的患者术后应接受DAPT（双联抗血小板治疗），联合使用阿司匹林和P2Y12抑制剂以及肠外抗凝药。急诊PCI不建议术后常规应用抗凝治疗。
UFH=普通肝素
表6 行急诊PCI或未再灌注的患者抗血小板和抗凝联合治疗使用剂量
4.3溶栓和药物侵入策略
若无法及时进行急诊PCI，溶栓治疗是重要的再灌注策略。当存在溶栓治疗禁忌症时，衡量溶栓治疗的获益与风险从而决定是否选择替代治疗（如延迟急诊PCI）。
若受训的医务人员或医疗相关人员能在现场分析ECG结果或将ECG结果送至医院进行分析，推荐在入院前开始溶栓治疗。开始溶栓治疗的时间窗为确诊STEMI10分钟内。
开始溶栓治疗后推荐将患者送至PCI治疗中心。在溶栓失败、或者存在ST段抬高提示再闭塞或再梗死时，推荐立即行血管造影和补救性PCI。不推荐对再次入院患者进行溶栓治疗。即使溶栓成功的可能性大，若无禁忌症推荐尽早行血管造影（溶栓后2-24小时）。
DAPT=双联抗血小板治疗；IRA=梗死相关动脉；UFH=普通肝素
表7 溶栓和抗栓联合治疗时药物用量
eGFR=测量肾小球滤过率；aPTT=活化的部分凝血活酶时间；IU=国际单位；rPA=重组纤溶酶原激活物；t-PA=组织型纤溶酶原激活物；UFH=普通肝素
表8 溶栓治疗的禁忌症
DBP=舒张压；SBP=收缩压
4.4冠状动脉旁路移植术
对于具有IRA开通但解剖结构不适合行PCI以及存在受损心肌或心源性休克风险的患者，应考虑急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）。存在MI相关机械并发症的患者需要进行血运重建时建议进行外科修补术时行CABG。
急性心梗后稳定的患者行非急诊CABG的时间要依据个体的时间而定，如果患者出现血运动力学恶化，或者有再发的确血事件风险（如有严重狭窄导致大面积的心肌缺血风险或者再发心肌缺血），一定要今早手术，而不能等到DAPT停用后，血小板完全恢复，对于其他人，可以等3-7天为最佳的折衷期，同时也需要继续服用阿司匹林。CABG阿司匹林的恢复使用时间为，术后如无继续出血证据6-24小时即使用。
PCI失败或冠状动脉闭塞无法行PCI的患者不推荐CABG，这种情况下手术血运重建的益处尚未知。随着延迟再灌注的时间增加，挽救心肌从而改善预后的机率下降，手术风险增加。
5.住院期间和出院时的管理策略
特殊病人的建议
应用口服抗凝药物的患者：
很多发生STEMI的患者既往均有口服抗凝药史或需要长期抗凝治疗。
STEMI发病期间的管理策略：口服抗凝药的患者若发生STEMI建议行直接PCI。推荐患者额外接受肠外抗凝治疗，无需考虑患者末次口服抗凝药的时间。所有STEMI患者均推荐服用负荷剂量的阿司匹林，PCI术前或术后可考虑服用氯吡格雷（负荷剂量 600mg）。住院期间无需停止长期抗凝治疗。推荐同时服用胃肠道保护剂PPI。
STEMI后管理策略：考虑使用三联抗凝治疗方案（口服抗凝药，阿司匹林，氯吡格雷）维持6个月。随后继续使用口服抗凝药+阿司匹林6个月。1年之后可考虑仅使用口服抗凝药。
老年患者：
随着人口老龄化的发展，老年患者发生STEMI的比例日益增高。老年患者心肌梗死的症状往往不典型，容易导致误诊以及治疗不及时。此外，老年患者发生出血以及其他并发症的风险高。因此指南推荐对老年患者采用特殊治疗策略从而降低出血风险，如抗栓治疗剂量合适。
肾功能不全的患者：
根据患者肾功能选择抗栓药物的类型和剂量以及造影剂用量。合并肾功能不全的ACS患者，若服用抗栓药物过量会引起出血风险增加。进行直接PCI期间以及术后确保患者适量饮水，限制造影剂用量，可以很大程度上降低发生造影剂相关肾病的风险。
表9 慢性肾脏病患者急诊使用抗栓药物的推荐剂量
5.2危险评估
5.2.1临床危险评估
所有STEMI患者均应早期进行短期风险评估，包括心肌损伤程度评估，再灌注成功率、是否存在远期不良事件高危临床标志物。
5.2.2在管理以及危险分层使用
急诊PCI后推荐行常规心脏超声评估静息状态下左室功能、右室功能以及瓣膜功能，排除梗死后机械并发症以及左室血栓形成。
CAD=冠状动脉心脏病；CMR=心脏磁共振成像；ICD=植入性心脏除颤器；LVEF=左室射血分数；PET正电子发射成像；SPECT=单光子发射成像
6.ST段抬高型心肌梗死的长期治疗策略
6.1生活方式干预以及危险因素控制
重要的生活方式干预包括戒烟、合理控制血压、合理饮食、体重控制在合适水平以及积极参加体育锻炼。达到最佳治疗目标的主要障碍是依从性较低，同时这也与预后不良相关。急性心肌梗死后推迟出院患者随访时间导致了短期和长期服药依从性较差。健康护理专家以及患者应意识到这个问题，双方应通过提供明确信息和简化治疗方案以便沟通，从而共同决定治疗方案、完成随访和反馈。
STEMI患者行急诊PCI或溶栓联合PCI治疗后推荐DAPT。对于只进行了溶栓治疗未行PCI以及那些未得到再灌注的患者推荐DAPT至少1个月，并且可考虑延长12个月治疗时间。
6.2药物干预措施
CAD=冠状动脉心脏病；DAPT=双联抗血小板治疗；eGFR=测量的肾小球滤过率；PPI=质子泵抑制剂
ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂；ARB=血管紧张素II受体拮抗剂；LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇；LV=左心室；LVEF=左室射血分数；MRA=醛固酮受体拮抗剂；SBP=收缩压
7.ST段抬高型心肌梗死的并发症
ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂；ARB=血管紧张素II受体拮抗剂；LV=左心室；LVEF左室射血分数；MRA=醛固酮受体拮抗剂；SaO2=动脉血氧饱和度；SBP=收缩压
图5 STEMI患者行初始PCI治疗后的干预措施
CABG=冠状动脉旁路移植术；ECLS=体外生命支持；ECMO=体外膜氧合
7.1急性期发生心律不齐或传导阻滞
AF=房颤；CHA2DS2-VASc=心力衰竭，高血压，年龄≥75岁（男性和女性）、糖尿病、卒中（男性和女性）-血管疾病，年龄为65-74岁和性别（女性）
AV=房室；ICD=植入性心脏电复律除颤器；VF=心室颤动；VT=室性心动过速
ICD=植入性心脏电复律除颤器；LVEF=左室射血分数；NYHA=纽约心功能分级；VT=室性心动过速
8.心肌梗死伴非阻塞性冠状动脉（MINOCA）
约1-14%的MI患者无冠状动脉阻塞证据，这标明非阻塞性CAD患者存在缺血和ST段抬高或等同症状时并不能排除冠状动脉血栓性疾病。MINOCA仅是一个工作诊断，一定提醒指导医生发现潜在病因。
探究MINOCA发生的潜在原因可指导具体治疗策略经MINOCA的临床结局很大程度上依赖于发病原因，其总体预后仍不良，1年内死亡率约为3.5%。
表10 心肌梗死伴非阻塞性冠状动脉的诊断标准
AMI=急性心肌梗死；IRA=梗死相关动脉；MINOCA=心肌梗死伴非阻塞性冠状动脉
9.医疗质量评估
表11 质量指标
ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂；ARB=血管紧张素II受体拮抗剂；DAPT=双联抗血小板治疗；ECG=心电图；GRACE=急性冠状动脉不良事件的全球注册性研究；IRA=梗死相关动脉；LVEF=左室射血分数