2017.8.27 巴塞罗那
特邀作者：刘巍 席子惟 北京安贞医院
欧洲心脏病学会（ESC2017）最新指南解读
——冠状动脉疾病双联抗血小板药物治疗的指南更新(联合欧洲心胸协会)
1.引言
图1 冠状动脉疾病患者接受双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy, DAPT）的发展历史。
图解：DAPT是心血管领域研究最为广泛的药物，纳入了35个随机对照的225000人群， 圆圈的大小代表样本量的多少，圆圈的边界代表了各项研究所纳入的患者的类型。圆圈内的颜色代表了所研究的抗血小板药物。比较持续时间相同的两种抗血小板药物的研究用一条垂直的线表示，而持续时间不同的用一条水平的线表示。比较不同的治疗策略和方法，而非不同的药物或持续时间的研究（ACCOAST 预治疗，GRAVITIS 剂量调整治疗，CURRENT OASIS 氯吡格雷加倍剂量治疗）用单种颜色表示（在阿司匹林基础上的P2Y12受体拮抗剂）。
2.DAPT应用时间的分层，降低出血发生的方法，P2Y12受体抑制剂的选择，应用时间及换药流程
表3：双联抗血小板药物应用时间决策的风险评分
图2： P2Y12受体拮抗剂急诊时的换药策略
3.PCI 后的DAPT持续时间
稳定性心绞痛PCI治疗DAPT时间及支架选择
缺血高危的定义：年龄≧50岁，并合并下列任何一项或者更多项的高危因素：年龄在65岁以上，需要治疗的糖尿病，既往心梗病史，多支血管疾病，肾功能不全，肌酐<60
Ml/分
图4：
DES：药物洗脱支架；；BMS：金属裸支架；DCB：药物涂层球囊；BRS：生物可吸收血管支架。
高出血风险是指在DAPT治疗期间自发性出血风险升高（例如PRECISE-DAPT评分≥25分）
颜色表明推荐登记：绿色为Ⅰ；黄色为IIa；橙色IIb
1.PCI 应用DCB 建议DAPT 至少6个月；
2.患者为SCAD （稳定冠心病）或者在某些ACS的情况下，不适合替格瑞洛或者普拉格雷；
3.患者不适合替格瑞洛或者普拉格雷；
4.患者不适合替格瑞洛。
4.DAPT 及心脏手术
图5： ACS患者行CABG手术DAPT的流程
高出血风险是指在DAPT治疗期间自发性出血风险升高（例如PRECISE-DAPT评分≥25分）
5.药物治疗急性冠脉综合症DAPT 应用
高出血风险是指在DAPT治疗期间自发性出血风险升高（例如PRECISE-DAPT评分≥25分）
6.DAPT 在口服抗凝药物适应症患者中的应用
表4
表5
表6
图7 有口服抗凝药适应症的患者行PCI治疗后的DAPT治疗的流程
图注：不同深浅的蓝色代表抗栓药物数量的不同。三联治疗是指双联抗血小板治疗加上一种口服抗凝药物，双联治疗是指一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）加一种口服抗凝药。
1：不论治疗策略如何，推荐在PCI围手术期服用阿司匹林和氯吡格雷；
2：缺血风险过高是指患者临床表现紧急或者存在增加心梗风险的解剖结构或手术特征；
3：可用HAS-BLED或ABC评分来评估出血风险。
7.DAPT在择期非心脏外科手术患中的应用
图 8 PCI后行DAPT治疗的患者选择择期非心脏外科手术的时间
图注：1、在PCI术后6个月内要行外科手术时需在能提供24小时导管室服务的条件下进行；2、高缺血风险特征见表5。
图 9 行择期外科手术的患者的DAPT最短停药时间和再次服药时间
８.性别差异和特殊人群
图10 接受双联抗血小板治疗伴或不伴有口服抗凝药治疗的患者出现出血时的实用推荐处理办法。
SAPT：single antiplatelet therapy，单联抗血小板治疗。