近日，重庆医科大学附属第一医院心内科罗素新主任、向睿副主任团队完成一例复杂性重度MR合并重度TR一站式手术病例，术中采用经导管三尖瓣环修复（K-Clip®）和经导管二尖瓣缘对缘（MitraClip-TEER）顺利完成手术。患者为继发性二尖瓣重度反流（二尖瓣后叶栓系，二尖瓣重度反流），三尖瓣极重度关闭不全，病情危重。其二尖瓣及三尖瓣解剖结构均符合手术条件。患者心衰症状严重，静息时出现喘累活动后加重，双下肢水肿。急需行二尖瓣及三尖瓣介入治疗，在经多学科MDT充分讨论后结合患者意愿，决定为该患者实施经导管三尖瓣环修复（K-Clip®）手术，同期开展经导管二尖瓣缘对缘（MitraClip-TEER）手术，一站式为患者解决二尖瓣反流及三尖瓣反流，纠正心衰。最终凭借心内科罗素新主任、向睿副主任专家团队高水平手术操作，在心脏超声董倩教授、麻醉科吴彬教授及手术室相关医生的通力配合下顺利完成手术。 术后患者二尖瓣及三尖瓣反流降至轻度，心衰症状明显改善。
患者基本信息
姓名：荣**，性别：女性，年龄: 83岁。
主诉：静息时出现喘累，活动后加剧4+月，近期加重，夜间阵发性呼吸困难，双下肢水肿。
入院后超声诊断：二尖瓣重度反流（4+）；三尖瓣重度反流；心力衰竭；左房、右心增大。
三尖瓣术前评估
术前食道超声评估：三尖瓣重度反流，FTR6+，反流位于前隔、中央，后隔。瓣叶粘液样变性，后隔可见4.6mm gap。
术前CT评估：三尖瓣周长17.8cm，面积24.5cm²，隔侧径56mm，前后径57mm，收缩期测量冠脉最近1.6mm。右冠偏心房侧。
手术策略
对患者三尖瓣瓣环和右冠跟瓣环距离等完成多维度评估后，充分结合其病变特点与解剖结构细节，确立以双夹K-Clip®植入为核心的精准治疗方案。手术操作中，16T型号K-Clip®植入三尖瓣后隔瓣环偏隔瓣处，16T型号K-Clip®则植入前后交界处。该术式通过双点定位植入的精准操作，可有效缩减三尖瓣瓣环直径、提升瓣叶对合效能，从解剖学层面直接纠正三尖瓣反流，为患者术后顺利恢复提供关键的结构支撑。
K-Clip®手术过程
麻醉后基线反流
1. 第一套16T夹子指向三尖瓣后瓣环处
2. 攻入锚定螺丝：螺丝攻入三尖瓣环处
3. 准备夹合：调整Orientation后着陆，准备夹合后隔交界偏后瓣
4. 夹合后反流评估
5. 第二套器械同样操作，解离后RCA血流通畅
手术效果评估
反流评估：术前6+下降至1+
术后
二尖瓣术前评估
复查TTE及TEE检查进一步评估二尖瓣情况。明确为FMR（ Carpentier Ⅲb型），二尖瓣后叶栓系，2区瓣叶运动（视频2），重度FMR（4+）, 肺静脉逆向血流；2区后叶长度1.15cm，2区前叶长度2.46cm，AP径3.2cm，瓣口面积5.1cm²，房间隔高度3.95cm，瓣叶无钙化，二尖瓣瓣膜条件适合行TEER手术。
视频1：术前Bicom
视频2：二尖瓣2区后叶栓系
视频3：二尖瓣三维视图
图1、图2：2区瓣叶长度（前叶长度2.46cm，后叶长度1.15cm）及彩色血流
图3：房间隔可用高度>4cm
TEER手术过程
患者全麻下行TEER手术。向睿副主任团队穿刺患者右侧股静脉，在X线及食道超声指导下完成房间隔穿刺（视频4）成功获得3.95cm穿刺高度（图4）。再将加硬导丝送至左上肺静脉，20F股静脉扩张鞘充分扩张股静脉穿刺部位，沿加硬导丝将可操纵导引导管（SGC）送入左房。延SGC送入XTR夹子完成骑跨，使用M旋钮使夹子指向二尖瓣（图5）（视频5）。调整Mitraclip输送系统顺利到达二尖瓣目标位置，TEE指导下左房内完成弹道测试和Orientation调整（视频6）。缓慢将XTR夹子送入左室，并三维再次确认夹子轴向和反流位置，缓慢上提夹子使夹臂成功捕获瓣叶（视频7），Gripper Down夹持前后瓣叶并缓慢关闭夹臂（视频9），夹持后反流降至微量（视频10），二尖瓣平均跨瓣压差2mmHg（图6）。评估后将夹子释放。释放后反流微量夹子稳定。术后复查超声证实夹合组织充分，显示微量残余分流。术后二尖瓣平均跨瓣压差2mmHg，肺静脉多普勒波形恢复正常。手术时间持续约1.5小时。
视频4：房间隔穿刺
图4：穿刺高度3.95cm
图5：夹子送入左房骑跨后加M
视频5：使用M旋钮调整夹子指向二尖瓣
视频6：调整orientation
视频7：TEE引导夹子送入左室捞捕瓣叶
视频8：复核orientation
视频9：Gripper Down夹持前后瓣叶并关闭夹臂
视频10：夹持后反流降至微量
图6：平均跨瓣压差2mmHg
图7：夹子释放
术后恢复情况
术后复查经胸心脏超声，示肺静脉、肝静脉逆流消失，二尖瓣及三尖瓣反流降低至轻度，手术效果良好。
此例重度MR合并重度TR的一站式介入治疗，标志着重庆医科大学附属第一医院在结构性心脏病领域再攀高峰。合并MR+TR是临床中最常见的联合瓣膜病，原发性左侧VHD（瓣膜病）或既往左侧瓣膜介入治疗患者中度或重度TR，是不良结局的独立预测因子[1]。另有文献研究发现基线时严重TR与M-TEER术后1年更高死亡率相关[2]。K-Clip®与MitraClip的联合应用，不仅突破了传统外科“分步处理”的局限，更以微创方式同步重塑双瓣功能，为继发性多瓣膜病变提供了“中国方案”。手术成功的背后是MDT精准评估、影像实时导航与术者匠心操作的完美融合，彰显“以患者为中心”的现代医疗理念。随着人口老龄化和心衰合并多瓣膜病激增，这一创新路径将惠及更多高危患者，推动我国瓣膜介入从“单兵作战”迈向“联合制胜”的新时代，为实现“健康中国”写下有力注脚。
参考文献：
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