2017.8.27 巴塞罗那
特邀作者：刘巍 北京安贞医院
8月28日在ESC2017主会场首先揭晓了数个令全球期待和瞩目临床试验，公布现场不但座无虚席，门口的显示屏前也是摩肩接踵，我们尊敬的韩雅玲院士都是坐在屏幕前面地上仔细的听完了研究，值得大家尊敬。什么研究这么火！ 让我们先一睹为快吧。
心房颤动的相关研究
1.RACE -3 研究：早期持续性房颤的上游危险因素治疗
首先由格罗宁根大学医学中心Gelder教授公布RACE－3研究结果，这项随机对照临床试验（RCT）观察了对持续性房颤和轻度心力衰竭患者积极的上游治疗，包括加入醛固酮受体拮抗剂、他汀类药物、限制饮食，咨询医生和心脏康复治疗是否能够维持患者的窦性心律。其纳入标准包括早期持续性房颤：定义为大于7天，小于6个月的持续房颤，总的房颤历史小于5年；早期心力衰竭定义为低于一年的射血分数保留或EF < 45%的心衰，排除左房过大，射血分数过低的患者，并以传统的节律控制策略提供更多的窦性心律等，在 1年内6-7次评估，应用7天的Holter监测是否为窦性心律。 检验方法为优效检验，结果维持窦性率在上游治疗组明显增加（75% vs 63% P=0.021）, 试验结果证实将房颤的治疗方向转移到上游控制易患因素，改变生活方式，可以有助于早期持续房颤患者合并早期心衰患者维持窦律，改变房颤的预后，提示临床医生不要将房颤的上游治疗停留在口头上。
2.CASTLE -AF研究：房颤合并左心室功能下降患者导管消融治疗与传统治疗的对比
房颤（AF）常合并心衰，AF导管消融治疗在房颤治疗中可行，一个心力衰竭患者植入ICD后合并AF，这些病人心脏储备受损，需要与房室同步的丢失和心动过速抗争，因此治疗很困难，通常会因房颤导致病情急转直下。犹他大学的Marrouche博士将在大会报告多中心（48个）参加的CASTLE－AF试验。本研究入选了420例收缩期心力衰竭植入ICD或者CRT-D合并AF的患者，AF患者分为消融（179名） 或常规治疗（184名）两组。CASTLE－AF试验选择的主要终点是60个月全因死亡或因心衰恶化意外住院的复合终点。结果显示：导管消融组房颤复发或AF负担均下降，导管消融组维持窦性比率明显增高，与基线相比相对于对照组明显改善，主要终点在消融组较传统组降低近38%，全因死亡降低47%，降低心衰再次住院率44%，降低心血管病死率51%，从而得出结论在心衰合并房颤患者中行射频消融可以改善病人整体病死率，降低心衰加重的住院率，改善心血管病的预后。这项研究为导管消融治疗提供了新的理论。
3.CAMPASS 研究：利伐沙班在稳定心绞痛患者中与阿司匹林联用或单用的治疗
众所周知，降低心脏病发病率和死亡率的最好方法是预防。长久以来阿司匹林承担了心血管一级预防的主要任务，在COMPASS研究结果，这是一项入选了33个国家，27,402例患者的大型RCT试验，观察利伐沙班对已知动脉粥样硬化患者主要心脏不良事件二级预防的作用。从今年2月发表的试验通报已知，由于利伐沙班安全、有效已提前终止研究。但不知道试验的3个亚组（利伐沙班2.5mg每日两次+阿司匹林；单独使用利伐沙班5mg每日两次；或单用阿司匹林）哪组更有效。观察主要终点为：心性死亡，中风及心梗。安全终点为ISTH大出血，结果显示，利伐沙班连用阿司匹林与阿司匹林对比能明显降低主要终点事件：0.76 （0.66-0.86 P< 0.01） 而利伐沙班单药则无明显差异。次级终点（心性死亡，心梗等）在药组明显降低。大出血比率，在双药组1.71 ( 1.4-2.05) 及单药物( 1.25-1.84)均明显增加,联合终点事件明显改善（0.8（0.7-0.91），P< 0.005）。结论：利伐沙班2.5mg bid合用阿司匹林100mg,可以降低死亡、中风、心梗风险，增加出血，但不增加颅内出血风险，联合临床获益。降低绝对风险和确保安全也是研究的关键。利伐沙班成本比阿司匹林高很多，因此，在临床实践中需要看到利伐沙班有更大的获益才能有利于未来的推广。本文同步发表于NEJM 杂志。
4.CANTOS试验：关注冠脉炎症
大会报告的CANTOS试验是最大的热点。冠状动脉疾病的起始是炎症反应，以往我们过于关注残余的胆固醇，但很少关注残余的炎症，这是一项随机对照临床试验（RCT），试验证实诺华公司生产的抗炎药cankinumab（单克隆抗体靶向白介素1－β）三种剂量， 每3个月注射一次 Cankinumab 50 mg, 150 mg, 300mg 随着剂量升高，随访3.7 年后，能明显降低基线的hsCRP水平，但不改变血脂水平，150 mg 及300mg 组能够降低心血管死亡，非致死性心肌梗死的复合风险主要终点下降15% （P=0.007） ，次级终点下降17% （P=0.006） ,在CRP升高组更为明显 HR 0.73 ( 0.63-0.83) 。安全性包括轻度的白细胞下降及胎儿感染风险。从而需要早期监测。 对照组的事件发生率高，5年达到25%，提示对于基线HsCRP > 2mg 存在着残余的炎症风险，和残余胆固一样，都预测不良预后。试验提示对于合并残余炎症及胆固醇风险的患者，要针两方面因素做精准治疗。CANTOS作用于动脉硬化的始动环节－炎症反应。直接验证了动脉粥样硬化的炎症假说。