经导管主动脉瓣置换术（TAVR）自2002年首次应用于临床以来，已成为高危、极高危主动脉瓣狭窄患者的首选治疗方案。随着技术迭代与术者经验积累，TAVR的手术成功率持续提升，但瓣膜移位、瓣周漏、冠状动脉阻塞等并发症仍难以完全规避。其中，瓣膜移位作为TAVR术中严重并发症之一，发生率约0.5%-3.0%，处理不当可导致急性心力衰竭、心源性休克甚至死亡，是对术者决策能力与操作技巧的终极考验。
美国俄亥俄州托莱多Mercy Health Saint Vincent医学中心近期完成的一例复杂病例，为TAVR瓣膜移位的处理提供了宝贵范本。本文将基于该病例的完整诊疗资料，系统解析决策逻辑、技术要点，为国内介入心脏病学同道提供参考。
患者情况
患者为85岁女性，因“活动后呼吸困难、运动储备显著下降”入院。
超声心动图提示重度主动脉瓣狭窄，平均跨瓣压差43mmHg，主动脉瓣瓣口面积（AVA）0.9cm²（正常成人≥1.5cm²），左心室射血分数（LVEF）正常。
术前冠状动脉造未见明显狭窄。
患者既往有高血压、阵发性心房颤动病史，因高度房室传导阻滞已植入永久性心脏起搏器。EuroSCORE Ⅱ与STS评分评估，患者属于高外科手术风险人群，因此临床决策选择微创的TAVR治疗。
初始治疗方案
结合患者年龄、基础疾病、手术风险评分及解剖条件，治疗团队最终决定采用经股动脉入路（TF-TAVR），植入26mm Evolut FX自膨胀式主动脉瓣。
TAVR术中并发症
按照标准TF-TAVR流程，术者成功建立血管入路、放置导丝与瓣膜输送系统，在经食管超声心动图（TEE）与血管造影引导下定位瓣膜，启动瓣膜释放程序。
TAVR delivery system positioned across the native valve
TAVR输送系统跨原生瓣膜定位
26 mm Evolut FX valve being deployed
26 mm Evolut FX 瓣膜正在释放
然而，在瓣膜完全展开的瞬间，TEE与造影均提示：26mm Evolut FX瓣膜未固定于主动脉瓣环位置，而是向上移位，脱落于主动脉根部上方区域。
Embolization of Evolut FX above the aortic root
Evolut FX 瓣膜移位栓塞于主动脉根部上方
此时，患者生命体征尚稳定，未出现急性肺水肿、心源性休克等严重血流动力学紊乱——这一关键情况为后续救援策略的制定提供了宝贵时间窗口。
术者立即启动应急方案：通过导管技术将圈套器送至主动脉升部，成功捕获并稳定住移位的瓣膜，避免其进一步栓塞至主动脉弓或头臂干血管，造成致命并发症。
Embolized valve snared and parked in the ascending aorta
移位栓塞瓣膜被捕获并固定于升主动脉
救援策略的权衡与最终决策
瓣膜成功捕获后，治疗团队面临三大处理选项：
外科手术取出：通过开胸手术将移位瓣膜取出，再行主动脉瓣置换或再次TAVR。但该方案的劣势显著：患者高龄、高手术风险，开胸手术的创伤与围手术期并发症风险极高；
植入同平台第二枚瓣膜：尝试通过移位瓣膜的瓣架植入另一枚Evolut系列瓣膜。但术者尝试后发现，移位瓣膜已完全展开，瓣架结构稳定，第二枚同平台瓣膜的输送系统无法顺利通过；
跨平台“瓣中瓣”植入：选择球囊扩张式瓣膜，通过移位的自膨胀式瓣膜瓣架，在原生主动脉瓣位置植入新的瓣膜。该方案的核心优势在于：球囊扩张式瓣膜的输送系统更纤细、柔韧性更佳，更易通过已展开的瓣膜瓣架；且球囊扩张式瓣膜定位精准度高，可有效保证在原生瓣环的密封效果，降低瓣周漏风险。
结合患者血流动力学稳定、移位瓣膜已被捕获固定、跨平台瓣膜输送的技术可行性等因素，治疗团队最终决定采用第三种方案：选择23mm Sapien 3 Ultra Resilia球囊扩张式瓣膜，实施跨平台“瓣中瓣”植入。
23 mm Sapien Ultra Resilia valve advanced through the frame of dislodged valve and positioned across the native annulus
23 mm Sapien Ultra Resilia 瓣膜系统经移位瓣膜栓塞瓣架内推进，跨原生瓣环定位
救援手术的实施
瓣膜尺寸选择：基于术前CTA测量的主动脉瓣环直径，结合移位瓣膜的瓣架内径，最终选择23mm Sapien 3 Ultra Resilia瓣膜——该尺寸既保证了通过性，又能在扩张后与原生瓣环形成良好贴合，减少瓣周漏。
输送与定位：在TEE与造影双引导下，将Sapien瓣膜输送系统沿导丝缓慢推进，通过移位的Evolut FX瓣膜瓣架，精准定位至原生主动脉瓣水平。过程中未遇到明显阻力。
瓣膜释放：通过快速心室起搏降低心输出量，减少瓣膜移位风险，随后启动球囊扩张，将Sapien瓣膜精准释放于目标位置。释放后即刻造影与TEE显示：瓣膜定位良好，无明显移位，瓣叶活动正常。
Successful deployment of Sapien valve
Sapien 瓣膜成功释放
术后临床结局
患者术中未出现严重血流动力学波动，无脑血管事件、大出血、血管并发症等不良事件。
术后第1天复查超声心动图：Sapien瓣膜位置固定良好，平均主动脉瓣跨瓣压差降至12mmHg（较术前43mmHg显著改善），无主动脉瓣反流；移位的Evolut FX瓣膜仍固定于主动脉升部，未对血流产生明显影响，也未出现瓣膜血栓形成迹象。
术后2周随访：患者自述活动后呼吸困难症状完全缓解，日常活动能力显著恢复。
术后2个月随访：复查经胸超声心动图（TTE）显示，Sapien瓣膜位置稳定，平均跨瓣压差进一步降至9mmHg，无反流发生。
讨论
TAVR瓣膜移位的发生与患者解剖特征、瓣膜选择、操作技术等多重因素相关。结合本病例与现有学术证据，其主要危险因素包括：
解剖因素：主动脉瓣环直径过小或过大、瓣叶缺乏足够的锚定基础）、主动脉根部扩张等；
瓣膜选择：瓣膜尺寸选择不当、瓣膜类型与解剖不匹配；
操作因素：瓣膜定位过浅、释放速度过快、导丝位置不稳定等。
针对上述危险因素，临床预防策略应包括：
术前精准评估：通过CTA全面评估主动脉瓣环直径、周长、瓣叶钙化分布、主动脉根部解剖结构，为瓣膜选择提供依据；
个体化瓣膜选择：根据解剖特征选择合适类型与尺寸的瓣膜，必要时采用超尺寸植入以增强锚定效果；
规范操作流程：术中采用TEE与造影双引导确保定位准确，控制瓣膜释放速度，避免瓣膜过早脱离输送系统。
当发生TAVR瓣膜移位时，术者应遵循“先稳定、再评估、后决策”的处理流程：
紧急稳定：立即评估患者血流动力学状态，若出现休克、急性肺水肿，需迅速启动循环支持；同时通过圈套器等器械稳定移位瓣膜，避免其进一步移位导致致命并发症；
全面评估：通过造影、TEE评估移位瓣膜的位置、形态、展开状态，以及原生瓣环的解剖条件、冠状动脉开口是否受压等；
个体化决策：根据患者血流动力学状态、手术风险、解剖条件选择处理方案——对于血流动力学不稳定、移位瓣膜影响冠状动脉供血或存在远端移位风险的患者，应优先考虑外科手术取出；对于血流动力学稳定、解剖条件允许的患者，可选择经导管救援策略。
本病例的决策亮点在于，术者充分考虑了患者的高手术风险，避免了创伤巨大的外科手术，同时基于瓣膜类型的特性，选择了技术上更可行的跨平台方案，体现了微创优先、个体化治疗的现代介入治疗理念。
跨平台瓣中瓣植入的成功实施依赖于以下关键要点：
瓣膜兼容性评估：需提前了解不同瓣膜的瓣架结构、内径尺寸、释放机制，选择通过性佳、定位精准的瓣膜类型。本病例中，Sapien 3 Ultra Resilia瓣膜采用钴铬合金瓣架，输送系统外径仅14Fr，柔韧性强，能够顺利通过Evolut FX的自膨胀式瓣架，是补救成功的关键；
尺寸匹配：植入瓣膜的直径需与原生瓣环直径及移位瓣膜瓣架内径相匹配，过小易导致瓣周漏，过大则可能无法通过瓣架或导致瓣架破裂；
定位精度：跨平台植入时，瓣膜定位需同时参考原生瓣环与移位瓣膜的位置，避免定位过深导致左心室流出道梗阻，或定位过浅再次发生移位。
TAVR并发症的处理不仅是技术层面的考验，更依赖于术者的临床经验与团队协作能力。本病例中，术者在瓣膜移位发生后保持冷静，迅速完成圈套器捕获稳定，避免了并发症升级；治疗团队在短时间内完成多方案评估与决策，体现了高效的协作机制。
此外，TAVR中心的技术储备与器械支持也不可或缺，需具备不同类型、不同尺寸的瓣膜选择，以及圈套器等应急器械。开展TAVR的医疗中心应建立完善的并发症应急处理流程，加强术者的专项培训，确保在突发情况下能够快速响应。
严道心得
TAVR的发展历程本身就是一部微创化、精准化、个体化的进化史。从最初的高风险探索，到如今成为常规治疗方案，再到复杂并发症的精细化处理，技术迭代为患者带来了更多生存希望。本病例中，跨平台瓣中瓣植入的成功，不仅是单一技术的应用，更是不同技术体系的融合创新，体现了术者对不同技术特性的深刻理解与灵活运用。
但技术终究是服务于患者的工具，临床决策的核心永远是以患者为中心。本病例中，治疗团队在选择救援方案时，并未盲目追求技术的复杂性，而是充分考虑了患者的高龄、高手术风险，选择了创伤最小、安全性最高的方案。这种不唯技术论的决策逻辑，正是临床智慧的核心。技术只是手段，患者的获益与安全才是最终目标。
医学是一门有温度的科学。每一例复杂病例的成功处理，都是医学进步的阶梯，也是我们对“健康所系，性命相托”誓言的最好践行。