CTO case Discussion
<二>
（看曾繁芳教授手术总结及现场报告病例、分享策略，请直接下拉至文末）
病例分享专家：曾繁芳 (深圳市孙逸仙心血管医院)
关键词：CTO 右冠开口异常 逆向开通
病例详述
• 男性， 63y-o；
• 危险因素: HT，DM，
• 主诉: 反复胸闷胸痛10年，再发3天
• 2007年行冠脉造影提示前降支闭塞病变，左主干及回旋支及右冠均有40-60%狭窄，在我院外科行冠脉搭桥，共植入两条静脉桥，一条内乳动脉桥。
• 2014.09.15冠脉造影：左主干尾段狭窄50%，前降支中段完全闭塞；钝缘支狭窄70%；右冠脉近段次全闭塞，第二弯折以远完全闭塞，前向血流TIMI0级，远端可见来自左冠的侧支循环逆显影；AO-OM，AO-RCA桥血管未显影；LIMA-LAD桥血管完全闭塞，于前降支病变处置入PE 2.25×24mm支架，于右冠脉中段置入PE 2.75×24mm支架。
• 2015-8-12冠状动脉造影，示冠脉左主干+三支病变，左主干远段管状病变，狭窄最重80%；前降支近段狭窄最重90%；中段原支架内明显病变，钝缘支狭窄90%；右冠近中段原支架内无再狭窄。前降支至左主干串联植入：Xience Xpedition2.5×33mm和3.0×33mm支架。
查体及辅助检查结果
• P 82bpm BP 131/78mmHg
• 心肺查体无特殊
• 入院心电图：窦性心律 下壁Q波形成，前壁导联R波递增不良。
• 超声：左室下壁变薄，运动减弱；EF55%。
• 胸片：心胸比例0.60。
诊断
• 冠心病
• 不稳定型心绞痛
• 陈旧性下壁、前壁心肌梗死
• 冠脉搭桥术后
• 冠脉支架术后
• 心功能Ⅱ级
• 高血压病3级
• 2型糖尿病
2014年9月冠脉造影，右冠近段严重狭窄，第二转折处闭塞，闭塞前有锐缘支分出，尝试前向未成。
2017年4月右桡动脉入路，冠脉三支病变，前降支中段原支架内弥漫性病变，狭窄最重80%；右冠于第二转折处闭塞（同上次情况）。
对侧造影提示：右冠闭塞远端血管直径大于1.5mm。
回旋支到右冠心外膜侧枝条件不好
前降支中段支架内再狭窄约80%，远端间隔支到后降支CC2级侧枝循环
左冠足位：左主干可见斑块，钝缘支中段可见90%狭窄；前降支近段原支架内无明显再狭窄；可见间隔支至右冠后降支Rentrop2级的迂曲的侧枝循环（b型）。
Finecross, Gaia 2nd和Gaia 3rd；前向阻力很大，感觉阻力消失后未能到达远端真腔，估计进入内膜下。
讨论
• 右冠闭塞血管在数年前曾经尝试过但失败。
• 右冠异常开口，指引支撑欠佳。
• 前向再次尝试，但是残端不明确，尝试GAIA3导丝极度困难，导丝多次进入假腔，下一步怎么做?
策略
• 前向再尝试10分钟，如导丝能前进到后三叉附近，则对侧造影证实导丝是否真腔，然后使用双导丝、逆向导丝等技术尝试开通右冠。
• 否则直接启动逆向。
• 这个病例的特点是闭塞时间长，闭塞段斑块硬，闭塞段血管走形完全不清楚。虽然没有做双侧造影，但是通过左冠左侧位及头位等造影，显示右冠闭塞远端在后三叉附近，距离第二转折有一定距离
前向再次尝试，仍然困难，考虑闭塞段仍然较长，单纯前向技术开通费时费力成功无法保障。
经反复研究逆向血管情况，虽然造影可见连续显影，但是侧枝血管比较迂曲，无法确认导丝一定能够通过侧枝循环，故计划是：更换为左冠指引，扩张前降支支架内，送导丝通过侧枝循环成功后穿刺股动脉，送右冠指引，然后完成正向及逆向操作。
前降支支架内高压球囊及棘突球囊扩张
finecross微导管超选造影。使用sionblue导丝，缓慢旋转导丝，操作轻柔，轻轻推送，另外超选造影（Tip injection）比较重要。
导丝送至闭塞以远，微导管跟进后改为GAIA2及GAIA3，但是在闭塞处前行极度困难。改为conquest Pro。过程中如感觉到该导丝在闭塞段阻力突然消失，意味着走到内膜下或者血管外，此时要后撤少许重新调整方向。所以导丝耐心细心操作，头端塑形弯度也不要太大 。
按原计划穿刺股动脉后送SAL0.75指引到右冠口。导丝操作过程需要极大的耐心和细心，因闭塞段迂曲，无法预判血管走向，所以导丝多次穿出血管或者到内膜下。仅凭手感让导丝走在斑块内。
将逆向导丝保留在闭塞段内；再次尝试正向GAIA3，斑块太硬，导丝前行受阻。
前后夹攻后逆向导丝进入正向真腔，后改为Fielder XTR送进正向指引。2.0球囊在正向指引内trapping Fielder导丝后，逆向微导管无法进入正向指引，由于用力较大， Fielder XTR导丝拉出。
锚定后正向送Guidezilla至右冠近段，尝试送Fielder XTR导丝至Guidezilla很困难。
把微导管放在闭塞近端处，前向runthrough导丝很快进入微导管。
正向球扩。
通过Guidezilla送支架，到位后释放及后扩张
前降支原支架内3.0*26mm药物球囊。
手术小结
病例难点：该病例闭塞血管闭塞时间长，闭塞段斑块硬，右冠开口异常，前降支闭塞段长且伴有多个比较大的分支，闭塞长段血管迂曲，血管走形完全不清楚，前向开通阻力非常大。根据影像反复研究逆向血管情况，虽然造影可见连续显影，但是侧枝血管比较迂曲。
我们的策略：尝试前向开通CTO非常困难，果断启动逆向。导丝通过侧支循环前先把前降支支架内再狭窄处理好。然后完成正向及逆向操作，过程中充分利用各种器械的辅助作用。
术者体会：
• 要提高CTO成功率和减少并发症，需要体力好，也需要耐心、细心，操作过程中尽可能的“温柔”。
• 要打好基本功和了解各种器械的特点。
• CTO虽然难，但是有“套路”，每一个细小的操作都需要动脑筋和章法。
• 心怀敬畏，虚心学习，总结经验。
• 手术之前需要仔细研究影像资料，做好方案，手术过程中根据各种突发情况灵活应变。