随着对动脉粥样硬化疾病认识的不断深入，血脂新理念“LDL-C累积暴露量”逐渐形成并得到临床的高度重视。中国人群研究结果显示，累积LDL-C暴露时间6年增加新发急性心梗风险达115%；日本横断面研究也显示，LDL-C累积暴露在动脉粥样硬化病程早期即开始发挥作用；2024年在Nature子刊发表的一项研究也提示，降LDL-C越早，LDL-C累积暴露量越小则ASCVD累积终生风险越低。然而，当前在全球范围内血脂管理的现状都不理想，美国和欧洲的研究显示，近80%的ASCVD和高危患者降脂治疗未达标；我国ASCVD极高危患者LDL-C达标率仅为24%，超高危患者仅为13%。在此背景下，有必要进一步升级降脂治疗策略，强化降脂治疗强度，将治疗目标从“数值达标”革新为“数值与降幅双达标”。治疗方案从依赖“他汀强化”深化为“联合治疗”；治疗策略也随之从“阶梯治疗”迈向“起始联合”与“早期持续控制”，以最快速度最小化LDL-C累积暴露。管理重心进阶为“全生命周期管理”，指南覆盖从儿童到老年，旨在从源头干预。

尽管在“起始联合”与“阶梯治疗”的最佳路径及LDL-C安全下限等方面存在争议，但可以明确的是，降脂方案需个体化，其核心在于通过早期、强效和持久的控制，最大限度地减少LDL-C累积暴露，从而切实改善患者预后。

2025年ESC发布了针对2019ESC/EAS血脂管理指南的终点更新，推荐使用SCORE2和SCORE2-OP算法替代既往SCORE算法评估无明确CVD人群的未来风险；新增极端高危患者的降脂目标，即LDL-C＜1.0 mmol/L，且较基线降低幅度≥50%。在联合降脂治疗时应综合考虑多种因素，且强烈推荐终身治疗以达到LDL-C目标值；例如对于ACS患者，推荐住院期间起始他汀联合依折麦布降脂治疗；对于合并血脂异常的HIV患者的一级预防，应考虑使用他汀和/或依折麦布进行降脂治疗。

然而，中国真实世界研究结果显示，PCI前ASCVD极高风险患者，约90%接受中高强度他汀治疗，但只有约9.5%的患者达到LDL-C＜1.4 mmol/L目标值，血脂达标率仍需进一步提高。回顾性研究结果显示，与逐步降脂治疗相比，早期强化降脂治疗LDL-C达标率更高，MACE事件风险更低；同时，瑞典队列研究结果显示，早期、持续、强化降脂可显著改善心肌梗死患者短期和长期预后。

为了让超高危/极高危患者尽早血脂达标，强化联合降脂势在必行，中等强度他汀联合依折麦布治疗便是理想的起始降脂方案，二者机制互补，协同降脂，可以使LDL-C降幅＞50%，相关研究结果显示，中等强度他汀联合依折麦布可显著逆转斑块，增加纤维帽厚度，是稳定冠状动脉易损斑块的优选策略之一。

2023年美国心脏病协会（AHA）提出心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征的概念，是一种由多种疾病导致的全身性疾病。CKM的病理生理学机制显示，多种危险因素共同导致了心血管疾病的发生发展，CKM理念的提出，扩大了心血管事件链的内涵，有助于更好地理解疾病之间的相互作用，强调根据不同分期进行生活方式干预为基础的综合管理。

我国慢性病共病率持续上升，高血压是最常见的共病，CHINA REALITY以及DYSIS CHINA研究显示，中国血脂异常患者中合并高血压的比例高达52%-65%；且有研究显示，随着血脂水平升高，高血压发生率逐渐增加。高血压和血脂异常二者相互促进疾病进展，导致患者冠心病、心梗和卒中的风险倍增；因此，协同干预多重风险因素是预防心血管疾病发生发展的重要措施。

肾素-血管紧张素系统（RAS）是参与血脂异常和高血压相互作用的关键机制，两者共同促进ASCVD的发生发展。《成人高血压合并2型糖尿病和血脂异常基层防治中国专家共识（2024）》中建议，高血压合并糖尿病、血脂异常，降压药物优先选用ACEI/ARB类药物（ACEI、ARB、ARNI等），降压效果不佳再酌情加用CCB、利尿剂、β-受体阻滞剂、ɑ-受体阻滞剂等药物，依据不同并发症等病情及时调整用药（1A）。

脂蛋白(a)[Lp(a)]是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和钙化型主动脉瓣狭窄的独立危险因素。Lp(a)浓度主要受遗传因素调控，并通过LPA基因位点的多态性进行介导，基于其遗传稳定性，早期筛查高危人群并进行干预，可在大规模人群中实现ASCVD事件的一级预防。

Lp(a)通过促动脉粥样硬化、促钙化和促血栓形成的“三重威胁”机制致病，其风险与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）协同共存，即使将LDL-C控制在极低水平，升高的Lp(a)所带来的心血管残余风险依然显著。因此，国内外指南普遍建议对成年人进行终身一次的Lp(a)筛查以识别高危人群。针对Lp(a)本身，他汀类药物对Lp(a)水平的影响尚存争议；烟酸可使Lp(a)水平降低20%，但未能降低心血管事件发生率；PCSK9抑制剂对Lp(a)水平的影响较小；siRNA类药物可降低Lp(a)水平13.5%-21.9%，但数据主要来自于次要终点分析，需进一步验证其对Lp(a)的特异性作用；脂蛋白单采是目前唯一能显著降低Lp(a)水平的非药物疗法，但成本高且耗时；小分子药物Muvalaplin可实现适度剂量依赖性Lp(a)水平降低，但仍需进一步研究验证其对高Lp(a)水平人群及ASCVD患者的临床效益；反义寡核苷酸可抑制载脂蛋白（a）蛋白合成，显著降低Lp(a)水平，Ⅱ期临床结果良好，期待Ⅲ期临床研究结果的发布；研发中的小干扰RNA药物已展现出降低Lp(a)水平的能力，期待更多心血管结局获益的循证证据；CRISPR关联蛋白9技术已完成了动物研究，证实了该技术降低Lp(a)水平的可行性，但尚未在人体中开展相关研究。总而言之，当前关于降低Lp(a)水平的药物治疗方案仍需要开展进一步临床研究，证实相关药物临床效益。

当前我国心血管病防治形势严峻，冠心病介入治疗数量持续增长。急性冠脉综合征患者经皮冠状动脉介入治疗后，仍会存在多个斑块，而LDL-C则是动脉粥样硬化斑块发生发展的主要驱动力，术后LDL-C未控制患者面临较高的远期主要不良心血管事件和全因死亡风险。国内外指南明确推荐，ACS患者降脂目标应为LDL-C低于1.4 mmol/L且降幅≥50%的双重目标。

为实现这一目标，联合降脂已成为基本趋势。2022年由紧急心血管护理协会（ACVC）与欧洲预防心脏病协会联合发布的《ACS后早期血脂管理临床共识》提出了“尽早出击、强力出击（strike early and strike strong）”的降脂策略，建议所有ACS患者立即启动高强度他汀+依折麦布的双重降脂策略；《ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI ACS患者管理指南2025》也建议ACS患者起始联用他汀+依折麦布以降低MACE风险。

临床研究证实，起始联合中等强度他汀与依折麦布，可使超过80%的STEMI患者早期达标，其远期心血管获益与高强度他汀相当，且耐受性更佳，因不良反应导致的停药率显著降低。大型登记研究进一步表明，早期联合依折麦布相较于不联合或晚期联合，可显著降低心肌梗死患者3年内的心血管事件风险。因此，对于ACS患者，早期、联合、强化降脂是改善远期预后的关键管理策略。

当前我国冠心病现患人数高达1139万，且冠心病死亡率呈持续上升趋势，作为一个斑块积累和持续加重的过程，冠心病随时有急性发作风险。慢性冠脉综合征（CCS）患者斑块不稳定，仍有较高的MACE事件、心梗、死亡、冠脉狭窄风险，且绝大多数冠心病患者伴有颈动脉粥样硬化斑块，严重影响患者预后。

降低LDL-C有助于稳定斑块，显著降低心血管事件复发。2019年发表的一项单中心前瞻性研究结果显示，冠心病患者PCI术前LDL-C水平与坏死核心比例具有关联性；另一项纳入27项研究的荟萃分析显示冠状动脉粥样硬化斑块体积与LDL-C水平相关；此外，LDL-C水平与斑块纤维帽厚度也具有一定相关性。因此，2024年中国CCS指南指出，CCS患者属于极高危/超高危ASCVD患者，其血脂管理目标为“1850”、“1450”。荟萃分析结果显示，当LDL-C水平＜70 mg/dL时，动脉粥样硬化斑块开始逆转，发生亚临床动脉粥样硬化的LDL-C阈值水平约为50-60 mg/dL。在降幅方面，REVERSAL研究显示，LDL-C降幅超过50%才是逆转斑块的开始，JUPITER研究也显示，LDL-C降幅≥50%的人群ASCVD事件发生率最低。

为了达到这一降脂目标，联合降脂是大势所趋。PRECISE-IVUS研究结果显示，PCI术后患者联用阿托伐他汀和依折麦布可显著逆转斑块；RACING研究结果也显示，对ASCVD患者中等强度他汀联合胆固醇吸收抑制剂对心血管的远期获益与高强度他汀相当。中高强度他汀联合胆固醇吸收抑制剂可有效降低LDL-C水平50%以上，且二者机制互补，得到了国内外指南共识的一致推荐。

本次钱江心血管病会议动脉粥样硬化论坛聚焦ASCVD血脂综合管理，进一步强调了“LDL-C累积暴露”概念，倡导早期、强效、持久的降脂策略；明确了血脂管理“双达标”的目标值，建议起始联合（如他汀+依折麦布），以快速达标并逆转斑块；同时关注Lp(a)等残余风险及心-肾-代谢（CKM）综合管理，旨在通过全生命周期管理进一步优化ASCVD患者预后，带来更好的诊疗体验。