Janet WEI教授在论坛开场报告中系统阐述了“缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）”的临床特点与诊疗进展。这是一个影响数百万患者、却被长期忽视的重要临床问题。INOCA是指患者具有典型的心肌缺血症状或证据，但冠状动脉造影显示狭窄程度不足50%。但冠状动脉造影显示狭窄程度<50%的临床综合征。流行病学数据显示，美国约有300-400万INOCA患者，而在ISCHEMIA试验中，经过多变量分析校正后，女性患有INOCA的几率是男性的4倍以上，凸显了该疾病在女性人群中的高发性。

INOCA的病理生理核心是冠状动脉血管运动异常，主要包括冠状动脉微血管功能障碍（CMD）和血管痉挛。CMD表现为冠脉血流储备（CFR）降低（≤2.0-2.5）和/或微循环阻力指数（IMR）升高（≥25）；而血管痉挛可分为影响心外膜大血管的“心外膜痉挛”和影响微小血管的“微血管痉挛”。 COVADIS诊断标准为临床识别这两种情况提供了清晰框架，要求同时满足心肌缺血症状、无阻塞性冠状动脉疾病、心肌缺血的客观证据以及冠状动脉功能障碍的证据。然而，传统的无创负荷试验对检测CMD的敏感性有限，运动心电图敏感性仅18%，负荷超声为38%，这导致大量患者被误诊为“非心源性胸痛”。

INOCA的临床预后不容乐观。女性缺血综合征评估（WISE）研究显示，与健康对照相比，INOCA女性患者发生心肌梗死、卒中、心力衰竭和死亡的风险显著升高。通过心脏磁共振（CMR）检查发现，约8%的INOCA女性患者存在心肌瘢痕，且其中三分之一并无心肌梗死临床诊断史。

在诊疗策略上，2024年ESC慢性冠状动脉综合征指南建议，在控制生活方式和传统危险因素的基础上，应根据具体病理机制选择药物：对于内皮功能障碍和动脉粥样硬化并存者，可考虑他汀类和ACEI；对于异常的血管收缩（如微血管痉挛或心外膜痉挛），钙通道阻滞剂和长效硝酸酯类药物是主要选择。然而，由于INOCA潜在的异质性和多重机制并存，其最佳管理策略仍面临挑战，亟需大规模随机对照试验来明确不同治疗路径对硬终点事件的影响。总之，INOCA是一种具有重要临床意义的疾病，需要提高认识，并采用功能学诊断方法进行精准分型，以指导针对性的治疗，改善患者预后。

胡新央教授从冠状动脉的解剖结构、斑块特征、生理功能到临床干预策略，系统性地阐述了冠心病领域的性别差异。影像学研究表明，即使在校正了体表面积、体重指数和左心室质量等混杂因素后，女性的心外膜冠状动脉直径、血管总容积、管腔容积和斑块容积仍然显著小于男性。这种固有的"更小管道系统"的解剖特点，是理解女性冠心病临床表现和治疗策略的基石。

在斑块特征与预后的关系方面，研究发现尽管女性的总体斑块负荷较轻，但其斑块增长所带来的风险却不容忽视。定量分析显示，同等程度的非钙化斑块体积增加，在女性中所带来的心血管事件风险增幅显著高于男性，呈现出更陡峭的风险-斑块量曲线。这一现象提示女性心肌对斑块增长的"耐受性"更差，斑块的生物学行为或稳定性可能存在性别特异性差异。

在冠状动脉生理方面，女性表现出更高的静息冠脉血流，但由于高静息状态的“天花板效应”，其冠脉血流储备（CFR）反而低于男性，而微循环阻力（IMR）则无性别差异。这一生理特点对于使用CFR进行诊断和风险评估具有重要意义。胡新央教授重点分享了FLAVOUR试验的5年延展随访结果，该研究对比了血流储备分数（FFR）与血管内超声（IVUS）指导中度冠脉狭窄治疗的长期结局。结果显示，尽管女性接受血运重建的比例始终低于男性，但其5年靶血管失败（TVF）风险与男性相似。特别值得注意的是，在女性中，FFR与IVUS指导策略的长期结局无差异；而在男性中，FFR指导组的TVF风险却高于IVUS组。这表明，对于女性患者，基于FFR的功能学评估指导的、相对保守的治疗策略安全有效，且能避免不必要的有创干预。这为女性冠心病的精准血运重建提供了高级别证据。

Jennifer HO教授聚焦于射血分数保留的心力衰竭（HFpEF），明确指出这是一种女性占绝对主导地位的心脏疾病。流行病学数据显示，在新发心衰患者中，女性患HFpEF的比例是男性的3倍，在住院患者中也是男性的2倍。女性HFpEF患者通常临床表现更具挑战性，包括更重的症状负担、更差的生活质量以及更低的运动耐量。其病理生理基础涉及显著的性别差异：女性往往表现出更严重的动脉僵硬度和血管负荷，运动时左心室充盈压更高。在心脏重构方面，女性面对衰老、2型糖尿病或压力负荷（如高血压、主动脉瓣狭窄）时，更容易出现左心室质量增加、心室僵硬度升高以及向心性左心室肥厚。

这种女性易感性源于多层次的性别差异。在传统危险因素方面，高血压和2型糖尿病对女性心衰的人群归因风险远高于男性。在心脏重塑方面，面对年龄增长、高血压或主动脉瓣狭窄等压力负荷时，女性更易出现向心性左室肥厚和更严重的年龄相关性左室僵硬度的增加。此外，内脏脂肪组织（VAT）作为代谢活跃的促炎器官，在HFpEF的发病中扮演着核心角色，而女性特有的体脂分布模式使其更易受其影响。尤为值得注意的是女性特有的风险因素，妊娠期高血压疾病（如子痫前期）会使未来发生HFpEF的风险增加2倍；此外，不孕症史也被发现是HFpEF的独立危险因素。

在治疗反应上，性别差异同样存在。PARAGON-HF试验表明，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）对女性的治疗效果优于男性，且这种优势在左室射血分数较高的患者中更为明显。而STEP-HFpEF试验显示，虽然女性使用GLP-1受体激动剂后体重下降幅度更大，但其生活质量和运动能力的改善程度却与男性相似。这些发现提示，HFpEF的病理生理机制和治疗反应存在深刻的性别异质性，必须区别对待。

黄翯教授以“被低估的危机”为题，深刻剖析了中青年女性冠心病面临的严峻挑战与系统性忽视。她首先用数据揭示了全球与中国女性沉重的心血管疾病负担：CVD是女性的首位死因，且年轻女性（<55岁）的急性心肌梗死发病率正在上升，预后却更差。女性冠心病存在贯穿生命周期的“四低”问题：研究不足、认识不足、诊断不足、治疗不足。

传统因素方面，糖尿病使女性冠心病风险增加4倍以上，效应强于男性（2-3倍）；肥胖，尤其是中心性肥胖，对女性的危害也更大。生殖与激素因素方面，过早绝经是独立危险因素；多囊卵巢综合征通过胰岛素抵抗和代谢紊乱大幅提升风险；使用某些口服避孕药会升高血压和血栓风险。妊娠相关因素方面，妊娠期高血压疾病（尤其是早发性子痫前期）可使未来高血压风险增加近3倍；此外，流产次数≥2次、不孕史也与远期心血管风险明确相关。其他特异性因素还包括：自发性冠脉夹层（SCAD），80%发生于女性，是围产期心梗主因；自身免疫性疾病显著提升年轻女性心血管风险；以及好发于绝经后女性的应激性心肌病。

在临床管理上，女性症状更不典型，易被误判为焦虑或消化道疾病，导致就医延迟。因此，对女性患者的诊断应优选负荷超声、CCTA、心脏磁共振等准确性更高的工具。在治疗上，需警惕女性更高的出血风险和药物不良反应。此外，必须将女性特异性风险因素（如妊娠并发症史、月经史）整合进常规心血管风险评估，并在产后、围绝经期等关键窗口进行长期随访和生活方式干预，构建覆盖女性全生命周期的健康管理链条。 

叶红华教授系统阐述了生物学性别在高血压及心血管疾病中的关键作用。她指出，女性一生的血压轨迹与男性截然不同，其收缩压和舒张压随年龄增长的速度甚至超过男性，且其高血压的病理生理机制、临床表现及治疗反应均展现出独特性。然而，女性特异性的风险因素在基础、临床及人群研究中长期未被充分探索，导致相关证据未能有效转化为具有性别针对性的临床指南，形成了显著的认知与实践鸿沟。

这种性别差异的生物学基础涉及多重机制。性激素，尤其是雌激素，在绝经前女性中扮演着心血管保护的核心角色，它通过调控肾脏钠处理、调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统平衡、增强内皮功能及一氧化氮生物利用度等系统途径发挥作用。这也部分解释了为何女性表现出更高的盐敏感性血压。此外，女性还面临一系列特有的风险因素，包括生殖相关事件，如不良妊娠结局以及多种妇科疾病，这些因素与远期高血压和心血管风险的增加密切相关。

当前，该领域存在若干重大知识空白，其中包括妇科疾病及不良妊娠结局与心血管疾病关联的内在性质尚不明确；缺乏专门针对女性的心血管风险预测模型；关于女性抗高血压药物的优化选择、降压治疗的最佳阈值以及心血管风险评估的适宜时机等问题，均缺乏高级别证据指导。因此，挑战传统的“一刀切”管理模式，推动建立性别特异性的高血压定义、治疗目标和风险评估体系至关重要。深化对性别差异机制的理解，不仅有助于填补这些知识空白，更将为发现新的诊断与治疗靶点提供契机，最终实现为不同性别患者提供更为精准、有效的个体化心血管疾病防治策略。

本次论坛以其前沿的视角和系统的阐述，清晰地勾勒出女性心血管健康的全景图谱。论坛的核心共识在于，必须彻底摒弃“一刀切”的传统诊疗模式，深刻认识到从冠状动脉微血管功能、心脏重构机制到疾病风险因素，均存在显著的性别差异。推动性别精准医学的实践，意味着要将女性特有的生命历程事件（如妊娠并发症、内分泌变化）整合进风险评估体系，并依据其独特的病理生理特点优化诊疗策略。这不仅是提升诊疗水平的科学必然，更是为占人口半数的女性构筑全生命周期心血管健康防线的关键一步。

本文由心关注/医望原创供稿