健心知著
2025.11.19
第512期
替格瑞洛单药治疗
在接受PCI的ACS患者中的
安全性与有效性：一项基于
TWILIGHT与TICO
刘健、毕鹏飞、范朋飞
北京大学人民医院
健心荐语
对于接受经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention，PCI）的急性冠脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）患者，目前推荐使用强效P2Y12抑制剂（如替格瑞洛）联合阿司匹林进行至少1年的双联抗血小板治疗（Dual antiplatelet therapy，DAPT） 。然而，DAPT策略会显著增加患者的出血风险。缩短DAPT疗程，随后改为P2Y12抑制剂单药治疗，是一种有效减少出血风险的抗血小板策略。但既往针对ACS患者的相关临床研究结果并不一致，且缺乏个体层面的数据分析。
文章介绍
本研究是一项个体患者数据的荟萃分析，汇集了TICO和TWILIGHT两项大型随机对照试验的数据。该研究的主要目的是评估接受PCI的ACS在接受3个月DAPT后，转为替格瑞洛单药治疗与继续DAPT治疗相比，在安全性和有效性上的差异。本研究于2024年2月发表于《Circulatioin》杂志 。
研究方法
1.研究人群与试验设计
（1）纳入标准：TICO和TWILIGHT两项大型随机对照试验中接受药物洗脱支架置入的ACS患者，且在PCI术后3个月内服用替格瑞洛联合阿司匹林进行抗血小板治疗。
（2）排除标准：PCI术后3个月内发生缺血或出血事件；需长期口服抗凝治疗的患者。
（3）研究设计与分组：所有患者在PCI术后均接受了为期3个月的DAPT治疗（替格瑞洛+阿司匹林），3个月后，患者被随机分为替格瑞洛单药组（停用阿司匹林，继续使用替格瑞洛）和DAPT组（继续使用替格瑞洛联合阿司匹林 ）。
2.研究终点
（1）首要终点：出血事件，定义为 BRAC 3型或5型出血的复合终点。
（2）关键次要终点：全因死亡、心肌梗死、卒中的复合终点。
（3）其他次要终点：心血管死亡；支架内血栓形成；溶栓治疗出血；心血管死亡、心肌梗死、缺血性卒中的复合终点；以及净不良临床事件，定义为全因死亡、心肌梗死、卒中、BARC 3型或5型出血的复合终点，研究流程见图一。
图一：研究流程图
研究结果
1.基线特征
本研究共纳入2项随机对照试验的7529名患者；其中3726例（49.5%）被分配至替格瑞洛单药组，3803例（50.5%）被分配到DAPT组。两组人群在基线特征和手术特征方面无显著性差异（表1和表2）。在纳入的ACS患者中，最常见的是不稳定性心绞痛患者（45.0%），其次是非ST段抬高型心肌梗死（41.1%）和ST段抬高型心肌梗死（13.9%）。
表1：两组人群的基线临床特征
表2：两组人群的基线手术特征
2.首要终点和关键次要终点
在PCI术后3个月至12个月期间，替格瑞洛单药组相比DAPT组显著降低了BARC 3或5型出血的发生率（0.8%和2.1%，HR：0.37，95%CI：0.24–0.56，P<0.001，图2A）。关键次要终点（死亡、心肌梗死或卒中的复合终点）的发生率在替格瑞洛单药组和DAPT组间无显著差异（2.4%和2.7%，HR：0.91，95%CI：0.68–1.21，P=0.515，图2B）。两组之间临床结局的总体关联见表3。
图2：两组患者的首要和关键次要终点
表3：个体患者临床结局的荟萃分析
3.次要临床结局
替格瑞洛单药组和DAPT组在心肌梗死、卒中、支架内血栓形成、全因死亡、心血管死亡以及心血管死亡、心肌梗死或缺血性卒中的复合终点的发生率无显著差异。
替格瑞洛单药组相比DAPT组的溶栓治疗大出血（HR 0.33，95% CI ：0.18-0.62，P<0.001）、小出血（HR 0.45，95% CI：0.34-0.61，P<0.001）以及大/小出血复合事件（HR：0.43 ，95% CI 0.33-0.57，P<0.001）的风险显著降低（图2C）。替格瑞洛单药组相比DAPT组的净不良临床事件发生率显著降低（3.1%和4.4%，HR 0.71，95% CI：0.56-0.90，P=0.004；图2D）。
4.亚组分析
主要终点和关键次要终点的在所有亚组中保持一致，包括年龄、性别、糖尿病、慢性肾脏病、临床表现、高出血风险和复杂PCI（图3和图4）。
图3：首要终点的亚组分析
图4：关键次要缺血终点的亚组分析
结 论
对于接受PCI的ACS患者，在接受3个月的DAPT治疗后，采用替格瑞洛单药治疗相比替格瑞洛联合阿司匹林方案，在未增加缺血风险的同时显著降低出血风险。
讨论
该研究是一项针对既往大型RCT的荟萃分析，为DAPT的降阶策略的安全性和有效性提供了充分的临床证据。但该研究也存在一定的局限性，首先，该研究中纳入的ACS患者以不稳定性心绞痛为主，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者比例相对较低，其次，该研究的设计无法推断是否可以更早（如<3个月）停用DAPT，也未能与其他DAPT降阶策略（例如，从替格瑞洛换为氯吡格雷）进行直接比较。未来需要进一步探究DAPT的最佳持续时间，同时评估不同DAPT降阶策略的优劣，以指导未来的临床个体化用药。