CRRT（连续性肾脏替代治疗）在心脏重症中的应用已从传统的“肾替代”发展为“多器官支持”手段，其核心优势在于血流动力学稳定、持续清除容量与溶质、调控炎症状态。CRRT通过“减负荷+清炎症+稳内环境”，打破“AKI-容量过负荷-低氧-心功能恶化”的死亡螺旋。

流行病学数据显示：ADHF（急性失代偿性心衰）患者中肾功能不全的患病率20%–30%，对其预后有严重不良影响；以eGFR<60ml/min.1.73m2为肾功能不全的诊断标准，急性心力衰竭患者肾功能不全的发生率超过60%。急性冠脉综合征即便入院时无肾功能障碍，27%-35%的患者在住院过程中发生肾功能恶化（Scr增高>0.3mg/dl或增加25%）；高龄ADHF患者中肾功能恶化发生率为40.7%，慢性肾功能不全发生率为58.3%。另有研究发现ADHF患者中AKI发生率为25%，糖尿病和高龄为独立预测因子； I型心肾综合征（CRS）在ADHF中发生率为25%–55%，住院时间延长、死亡率升高。

年龄、高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟和肥胖是心脏和肾脏共同的危险因素，互相伴发，药物、慢性炎症、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活及血流动力学变化是导致心脏和肾脏共同受损害的因素。2023年AHA首次提出心肾代谢综合征（CKM）的概念，其核心在于代谢异常（如胰岛素抵抗、糖尿病、肥胖）是引起CKM的始动因素，慢性肾脏病是连接代谢与心血管疾病的桥梁，心血管疾病是最终的主要表现和致死原因。心肌缺血、心肌病和心律失常等导致急性心力衰竭的发生发展的常见原因，在治疗心脏疾病过程中会引起的医源性肾脏损害（如利尿剂、ACEI和造影剂等），导致急性肾损害。RAAS（肾素、血管紧张素II、醛固酮）激活导致水钠排泄减少，交感神经系统激活引起血管收缩，肾脏损害，同时会进一步激活RAAS系统；体液信号激活会导致氧化应激及细胞因素分泌增加，腹腔内压力升高，中心静脉压增高及静脉充血导致肾脏压力梯度减低，心排血量下降导致肾脏血流灌注减低，上述情况会最终导致肾脏血管收缩、低灌注、肾功能损害加重、凋亡及坏死、肾小管细胞毒性、降低O2的分布、器官水肿、ANP/BNP抵抗均可引起急性肾损害。

图1，引自：The role of continuous renal replacement therapy in the management of cardiorenal syndrome involving acute myocardial infarction with concomitant pneumonia: case report

CRRT的是连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。传统CRRT应持续治疗24h以上，但临床上可根据患者的治疗需求灵活调整治疗时间。近年来CRRT治疗目的不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持治疗措施之一。

对临床心脏重症患者，把握启动CRRT治疗时机是关键，当出现危及生命的情况如高钾、酸中毒、少尿/无尿；尿毒症器官症状：如心包炎、脑病和高容量状态时，是启动CRRT肾脏替代治疗的“绝对、紧急”适应症。非肾脏替代治疗是启动CRRT治疗的“相对、非紧急”适应症，如容量过负荷患者容量精准管理、血流动力学管理：CVP监测；脓毒症患者免疫功能调节、营养支持、减轻ARDS的炎症和呼酸、MOSD/MOF的容量稳态、CK、肌红蛋白、肿瘤化疗等和严重电解质紊乱如低钠血症、高钙血症等。

图2：CRRT应用的适应症

图3.CRRT在心脏重症中应用原理

心脏重症中有效的治疗措施有药物治疗（扩血管药物、利尿剂、正性肌力药物）、循环支持（IABP、ECMO）、CRRT治疗、营养支持（输血、输注白蛋白等）、呼吸支持（无创呼吸机、有创呼吸机）、镇静镇痛等。2019年中华医学杂志《心脏外科围手术期连续性肾脏替代治疗专家共识》对心脏外科围术期CRRT的应用进行了系统的梳理，为心脏重症医生提供了很好的帮助。CRRT在心脏危重症中应用原理包括清除肌酐、尿素氮等代谢产物、调控容量、纠正液体过负荷、维持重症患者血流动力学稳定、清除各种炎症介质、重塑免疫内稳状态、纠正电解质和酸碱平衡紊乱、与ECMO或IABP及左心辅助装置联合起到体外多器官支持作用。CRRT的治疗模式有缓慢连续超滤（SCUF）、连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）、连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）、连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）、连续性高通量透析（CHFD）、连续性高容量血液滤过（HVHF）、连续性血浆滤过吸附（CPFA），除此之外，CRRT常需联合使用一些其他血液净化技术，例如血浆置换（plasma exchange，PE）、双膜血浆置换（double filtration plasmapheresis，DFPP）、内毒素吸附技术、体外二氧化碳去除技术（extracorporeal CO2 removal，ECCO2R）、体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）及人工肝技术。

心脏重症的患者在治疗过程中要充分评估CRRT治疗的时机，在充分评估适应症而无禁忌症的前提下即可启动CRRT的治疗，目前针对CRRT在临床中应用无绝对禁忌症，但存在以下情况时应慎用如无法建立合适的血管通路，难以纠正的低血压，恶病质如恶性肿瘤伴全身转移，这些归类为CRRT治疗的相对禁忌症。通过CRRT可以迅速、平稳地滤出机体内过多水分，有效降低心脏前负荷，从而打断“心衰—容量负荷相对多、尿少—心衰”的恶性循环，对心力衰竭起到一定的治疗作用。当容量超负荷，尿量<0.5ml/(h·kg)连续 6h伴/不伴利尿剂抵抗时，即需要启动CRRT的治疗。CRRT可以帮助危重患者维持电解质稳定尤其时K+ 、Na+、 Mg++的稳定，进而稳定心肌细胞膜电活动， 减少心律失常的发生。当血钾>6.0mmol/L且对胰岛素和利尿治疗不敏感时，需要及时启动CRRT治疗。CRRT可以帮助心脏重症患者纠正酸中毒、增加机体对儿茶酚胺的敏感性，有机会减少其用量，有效清除因心排量减少组织灌注不足而产生的乳酸。当出现严重代谢性酸中毒，PH值持续<7.2，剩余碱<-8mmoL/L时需要及时启动CRRT治疗。CRRT可以帮助有效清除代谢产物对心肌的损害，清除炎性介质和心肌抑制因子从而减少其对心脏的负面影响。LCOS(低心排出量综合征)导致肾功能不全利尿剂抵抗时可启动CRRT治疗。

CRRT治疗心脏危重症患者处方开具时，首先要根据CRRT的治疗目的选择治疗模式，如单独液体过负荷应用SCUF模式，AKI时可以应用CVVH和CVVHDF模式，为了清除炎症介质可以选择HVHF、PE、HP和CPFA模式，对于ARDS患者可以联合ECMO+CRRT模式。血管通路的建立可以采用颈内静脉、锁骨下静脉及股静脉通路，同时要求经验丰富的医师穿刺置管，以超声引导下穿刺更为安全可靠。治疗剂量以25~35ml/(kg·h)的剂量对于CSA-AKI患者较为合适，过高或过低的治疗剂量均不会使患者额外获益。抗凝目的是保证体外不凝血，体内不出血，能够充分延长滤器寿命，防治跨膜压过高。局部抗凝包括构橼酸抗凝和肝素-鱼精蛋白抗凝，枸橼酸抗凝为首选；其次有甲磺酸萘莫司他抗凝方案，该药半衰期短，8分钟，抗凝效果好，出血风险小，用法简单，但费用稍贵；全身抗凝:对于存在枸橼酸局部抗凝禁忌证者，可采用肝素、阿加曲班等进行全身抗凝，应用之前要充分评估患者出血风险。

临床中也有CRRT应用可能无效的心衰，如瓣膜狭窄、缩窄性心包炎、大面积心梗、肺动脉高压、肺动脉栓塞、限制型心肌病。CRRT治疗过程中常出现一些并发症，由心脏疾病所致并发症：如严重的低血压（常由于滤过分数过高导致）、心律失常和冠脉缺血；由技术原因导致的并发症如：低血压、肾脏缺血加重、低体温及滤器丧失功能。

CRRT治疗心脏危重症患者需要严密进行各项指标的监测管理与参数调整，包括生命体征监测：应密切监测患者的体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压,持续心电监护,及时发现和处理各种异常情况并观察疗效。体温监测：由于CRRT过程中患者热量损失大，要注意给患者的保暖。内环境监测：治疗过程中，应定期检测患者内环境状况，PH，乳酸，电解质等，根据检测结果随时调整剂量，以保证患者内环境稳定。记录出入量，调整血流量、透析液流量，记录病情变化等。对抗凝监测，既要监测其有效性，又要监测其安全性，枸橼酸局部抗凝时，要监测滤器后离子钙浓度（0.2-0.4mmol/l），同时也要进行血栓弹力图的监测，以便及时调整抗凝方案；对于肝功能异常者，需要监测天冬氨酸转氨酶(AST)、谷氨酰转肽酶(GGT)和总胆红素(TBI)水平；选择肝素及低分子肝素全身抗凝者，需要监测活化部分凝血活酶时间(APTT)在60~80s，或者ACT：180-200ms。同时监测血小板数量变化，以便及时发现HIT，当血小板数量<50✖109/L时需停止使用肝素。管路管理：保证管路的固定通畅，无脱落、打折、贴壁、漏血等发生；置管口局部敷料应保持清洁、干燥，潮湿、污染时要及时予以换药，以减少感染机会；注意观察局部有无渗血、渗液、红肿等。做好口腔、皮肤等基础护理，动作应轻柔、仔细，防止各种管路的脱落、扭曲；注意牙龈有无出血；保持床单整洁、干燥，使用气垫床，防止皮肤压伤。针对报警情况：及时查找原因，给予积极处理，避免出现不可逆情况被迫停止CRRT或者出现危及生命情况。监测的目的是为了良好的掌握凝血功能变化，尤其对于肝功能不全者更加重要； 最大限度延长滤器寿命，以达到良好的治疗效果；避免在肝功能不全者中出现构橼酸蓄积，以免导致低钙血症发生；及时发现HIT，避免其引发的恶性并发症。

在CRRT的治疗过程中，会存在很多临床问题，操作过程中的风险，如损伤、出血等；与人体不相容的材料导致的炎症反应，对尿量的影响，对于药物清除的影响，增加感染的风险，体外循环引起栓塞、低体温等情况，其他营养问题、红细胞破坏、抗凝并发症、碱中毒和电解质紊乱等，任何一个环节出现问题都会导致CRRT效果减低甚至严重的问题如被迫下机情况。

CRRT对重症患者提供有效的的脏器支持，治疗指正的把控：Focus on “Why”是关键环节， CRRT治疗过程中要进行精细化管理，遵循个体化原则；未来期待AI对CRRT远程监控及更精准的评估及精细化管理提供帮助。