第37届美国经导管心血管治疗学术会议（TCT 2025）于10月25日至28日在美国旧金山拉开帷幕。
PROMISE试验正式公布其结果。作为首项针对非阻塞性冠状动脉心肌梗死（MINOCA）患者管理方案的随机对照试验，此次结果显示，基于全面诊断评估和病因导向的分层治疗方案有明显优势。
研究背景
在所有接受冠状动脉造影检查（CAG）的心肌梗死（MI）患者中，非阻塞性冠状动脉心肌梗死（MINOCA）占比最高达10%。尽管此类患者发病率不低，但目前相关指南的推荐意见仅基于观察性研究和专家共识。且MINOCA的病理生理学机制复杂，存在多种发病机制，如栓塞、微血管痉挛、心外膜痉挛、自发性冠状动脉夹层（SCAD）、不稳定斑块等，这给针对该类患者群体的临床试验设计带来重大挑战。
研究设计
PROMISE为多中心随机试验，将疑诊MINOCA的患者按1:1随机分至分层治疗组和标准治疗组。
分层治疗组基于个体化诊断方法及治疗方案，核心特色是病因导向的进阶诊断，通过多模态检查组合明确 MINOCA 的潜在病因，旨在明确MINOCA的发病机制，具体方案如下：
1、光学相干断层扫描（OCT）：CAG术中同期进行，用于检测不稳定斑块或SCAD，若存在不稳定斑块，应启动双联抗血小板治疗（DAPT）联合他汀治疗，若存在SCAD，应启动DAPT/单联抗血小板治疗（SAPT）联合β受体阻滞剂，上述两种情况由术者决定是否行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）；
2、乙酰胆碱（ACh）激发试验：CAG术中同期进行，用于检测心外膜或微血管痉挛，若存在痉挛，应启用钙通道阻滞剂；
3、心脏磁共振（CMR）：所有患者均建议完善该检查，确诊MI并除外Takotsubo综合征和心肌炎，MI后5±2天进行；
4、经食管超声心动图：如有卵圆孔未闭、机械瓣术后或心房颤动等易栓因素时进行检查，如检测出血栓，应启动抗凝治疗；
5、若患者不属于上述任一情形，应启用标准急性冠脉综合症（ACS）治疗方案。
标准治疗组常规进行CAG，推荐完善CMR检查，患者接受ACS的标准治疗方案：DAPT或SAPT联合他汀类药物以及β受体阻滞剂和/或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（如无禁忌证）。主要终点：12个月时心绞痛状态的组间差异，采用西雅图心绞痛量表评分（SAQ-SS）评估。次要终点：12个月时主要心血管不良事件（MACE）发生率，包括全因死亡、非致死性MI、卒中、心衰再住院和重复CAG组成的复合终点。由于观察到分层治疗组明确获益且标准治疗组存在潜在风险，数据与安全监测委员会于2024年6月建议提前终止试验。
研究结果
2021年7月至2024年6月期间，研究者共纳入101例疑似MINOCA患者，纳入标准：1.年龄≥18 岁；2.符合MINOCA诊断标准（同时满足）：急性MI（依据《第四版全球通用定义》）；CAG显示非阻塞性冠状动脉疾病（即冠状动脉狭窄≤50%）；无其他可解释临床表现的诊断。排除标准：1.存在CMR检查禁忌证；2.预期生存期<1年；3.基线CAG已明确MINOCA发病机制（如1型SCAD）；4.存在其他鉴别诊断（如贫血、高血压危象、脓毒症、肺栓塞、快速性心律失常等）；5.Takotsubo综合征；6.心肌炎。
根据上述标准，9例患者被排除（其中4例为Takotsubo综合征，5 例为心肌炎），最终92例确诊为MINOCA的患者纳入分析，其中分层治疗组45例，标准治疗组47例，患者平均年龄61.8±12.7岁，女性占47.8%（44例）；两组基线特征无明显差异，详见表1。
表1：基线特征
主要终点：在12个月随访时，分层治疗组SAQSS显著高于标准治疗组，组间平均差异为+9.38，95% CI：6.81-11.95，p<0.001）（见表2及图1）。
表2：主要终点
图1：SAQ组间差异
次要终点：共有5例患者发生MACE，其中分层治疗组1例（2.2%），标准治疗组4例（8.5%），但差异无统计学意义（p=0.18）（表3）。
表3：次要终点
诊断效用：分层治疗组采用的进阶检查明确了80% MINOCA患者的发病机制，但仍有20%的患者病因未明。最常见的病因为心外膜痉挛（35.6%），其次为动脉粥样硬化不稳定斑块（22.2%）、SCAD（13.3%）、冠状动脉栓塞（4.4%）和微血管痉挛（4.4%）（见下图）。75.5% 的患者在进阶诊断后实现了病因重新分类——基线疑似诊断为动脉粥样硬化斑块不稳定的患者中，仅 22.2% 被最终确认，35.6% 被修正为心外膜痉挛，其余患者被诊断为SCAD、栓塞等其他病因。
分层治疗组的病因分类
治疗方案实施情况：
分层治疗组的病因导向治疗方案执行率高，不同病因对应的治疗策略精准落地：
不稳定斑块（10 例）：90% 接受 DAPT，80% 进行 PCI，90% 使用他汀类药物，70% 联用 β 受体阻滞剂；
心外膜痉挛（16 例）：100% 使用钙通道阻滞剂，81.3% 使用他汀类药物，37.5% 联用 ACEI/ARB，无患者使用 DAPT；
SCAD（6 例）：66.7% 接受 DAPT，50% 进行 PCI，83.3% 使用 β 受体阻滞剂，66.7% 联用 ACEI/ARB；
冠脉栓塞（2 例）：100% 使用抗凝药物，100% 使用他汀类药物；
病因未明确（9 例）：44.4% 使用 SAPT，22.2% 使用 DAPT，88.9% 使用 β 受体阻滞剂与他汀类药物。
研究解读
PROMISE试验是首项针对MINOCA患者管理方案的随机对照试验，证实基于全面诊断评估和病因导向的分层治疗方案优势明显：（1）改善心绞痛状态：12个月时患者SAQ评分显著改善；（2）可行性与安全性方面：进阶诊断检查未发生相关不良事件；（3）诊断效用方面：75.5% MINOCA患者的可疑病因诊断经检查后被重新分类。研究结果首次为这一异质性强且常被忽视的患者群体提供了个体化管理的证据，但需在更大规模、更长随访时间的前瞻性研究中进一步验证。
PROMISE 试验的结果表明，通过多模态进阶诊断，绝大多数 MINOCA 患者的病因可以明确，而精准病因导向治疗能带来显著临床获益。这启示我们，临床实践中应摒弃一刀切的传统思维，对MINOCA患者常规开展进阶诊断，让治疗“有据可依”。
正如古罗马哲学家塞涅卡所言：“如果一个人不知道他要驶向哪个码头，那么任何风都不会是顺风。”PROMISE试验的意义，不仅在于提供了一种治疗方案，更在于为MINOCA的诊疗指明了方向，唯有精准识别病因，才能给予最有效的治疗。这一理念，或将成为未来心血管疾病治疗的核心逻辑，推动冠心病诊疗进入精准时代。