“灯不拨不亮，理不辩不明”，在第36届长城心脏病学大会暨亚洲心脏大会2025期间，“继发性高血压热点讨论/辩论”专场，围绕继发性高血压的5个热点话题进行了激烈辩论。论坛由上海交通大学医学院附属瑞金医院高平进教授、福建医科大学附属第一医院谢良地教授、大连医科大学附属第二医院丁彦春教授和首都医科大学附属北京安贞医院王运红教授共同主持。
高平进教授、谢良地教授、丁彦春教授和王运红教授主持
不换药筛查原醛，时机成熟了吗？
哈尔滨医科大学附属第二医院张烁教授认为，不换药筛查原发性醛固酮增多症（原醛症），时机已然成熟，理由有三。
1. 原发性醛固酮增多症常见且高危险。当前心血管医生已经达成共识，原醛症并非罕见的内分泌疾病，而是高血压人群中的常见病，在2.45亿的这种高血压患者中可能潜藏3500万例以上的原醛症患者，且原醛症会独立于血压外损伤心脑肾，升高终点事件风险2~4倍。常规降压治疗无法逆转原醛症带来的长期危害，亟需尽早针对性治疗。
2. 不停药筛查的技术路径已经成熟。现实情况是，原醛症筛查技术路径成熟但筛查仍不充分，可能原因在于既往筛查需要先停药，停药期间易发生心血管事件、患者耐受差、易失访。多项前瞻性已经支持”带药筛查“。瑞典研究中27%患者不停药即被筛查出；国内研究也证实不停药与停药筛查的灵敏度、特异度接近。2025年美国内分泌协会发布的《原发性醛固酮增多症临床实践指南》制定小组（GDP）也已经明确提出筛查前干扰药物的“最小停药策略”和“不停药策略”。
[影响醛固酮和肾素比值的药物包括β受体阻滞剂、中枢α受体激动剂、非甾体类抗炎药、排钾利尿剂、襻利尿剂、ACEI、ARB、DHP-CCB等]
3. 不停药筛查技术可及性高且推行获益大。关于原醛症检测技术可及性、基层医生是否能掌握结果、初筛结果出来后转诊通道是否通畅的问题，张烁教授用现实数据说话。黑龙江绝大多数三甲医院能完成原醛症筛查，县区级医院多可通过第三方完成检测。成本效益分析显示，对所有高血压患者开展广泛原醛症节省成本，带来更多获益。张烁教授认为，不换药筛查原醛症，时机已至，行动在即。
反方
吉林大学第一医院赵巍教授认为当前中国全面推行不换药筛查原醛时机不成熟，她从循证证据有局限性、学术严谨性和我国国情特殊性三方面进行阐述。
从循证证据来看，2025年年美国内分泌学会最新发布《原发性醛固酮增多症：内分泌学会临床实践指南》的核心证据之一来自2022年一篇仅涉及5个临床案例的论文，其人群为难治性高血压，对轻中度高血压适用性待验证，且证据级别低。另外一项参考的2020年美国研究横断面提出原醛症患病率高的结论，但该研究无停药对照，且其采用的尿固酮＞12 μg/24 h和肾素抑制作为诊断标准与国际指南脱节。
从药物干扰与诊断准确性风险来看，多种降压药会致血醛固酮与肾素活性比值（ARR）假阳性或假阴性，尤其对功能不强的原醛症患者，带药筛查易漏诊或误判，且会导致后续诊断流程混乱。相比之下，换药或停药虽需2~4周，却能提高诊断效能。
从我国国情来看，医疗资源不均与认知不足是“拦路虎”。我国医疗资源不均，不换药筛查降低了筛查门槛旦会导致筛查量井喷，后续确诊和分型诊断治疗的等待时间必然延长。而带药筛查对基层医生来说对其专业水平要求较高，增加了解读难度。再者，检测方法尚未未统一，结果难跨机构、跨区域使用。
赵巍教授建议分步走，先在区域医疗中心探索，同时加强基层培训，推广规范换药筛查，而非盲目追求便利、盲目跟从国际指南潮流。
OSA是继发性高血压的独立病因还是混杂因素？
新疆维吾尔自治区人民医院李南方教授持正方观点，认为阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）毋庸置疑是继发性高血压的独立病因之一。
李南方教授介绍，OSA是一种睡眠呼吸障碍疾病，特征为睡眠中反复呼吸暂停、间歇低氧及睡眠片段化；继发性高血压指由特定疾病引发的高血压。二者关联密切，50%~70%OSA患者伴高血压，高血压患者中合并OSA的患者为25%~30%，在我国难治性高血压患者中合并OSA的比例高达84%。
独立病因强调直接作用和独立性，而混杂作用则是指影响疾病发生，与暴露相关、结局相关，但不在因果路径上。
OSA是高血压独立病因而非混杂因素，依据如下：
1. OSA核心特征（呼吸暂停频率与时长、夜间间歇低氧血症、睡眠片段化）均与血压相关，且致病病理机制明确，如交感神经活性增加、氧化应激与内皮功能障碍、炎症反应增加、内分泌失衡及血液动力学改变等。
2. 多方面的流行病学证据支持。OSA患者中高血压患病率显著高于普通人群，OSA的严重程度与高血压呈现剂量-反应关系，OSA与心肌梗死、中风等心血管事件的发生密切相关。
基于以上等多方面证据，多国高血压管理指南均将OSA列为继发性高血压重要且常见的独立病因。
北京大学孙宁玲教授首先对阻塞性睡眠呼吸暂停是继发性高血压的独立因素表示肯定，但对于是否有混杂因素同时伴随持怀疑观点。
尽管OSA严重程度（以AHI指数衡量）与血压呈剂量反应关系，但病理生理机制方面并不完全支持OSA作为继发性高血压的独立病因，可能存在混杂因素参与。孙宁玲教授提出，肥胖是核心混杂因素，既通过颈部、腹部脂肪沉积导致上气道塌陷引发OSA，又直接升高血压。另外，原发性醛固酮增多症与OSA相互作用形成恶性循环，OSA激活交感神经与RAS系统促进原醛症，原醛症又加重OSA。
孙宁玲教授还指出了指南中存在的矛盾点，指南提出继发性高血压仅占高血压人群10%，但OSA在高血压患者中占比达30%~50%，难治性高血压中OSA患病率可达70%~85%。人群占比之间的差异提示存在混杂因素。
孙宁玲教授最后总结道，OSA是继发性高血压的独立因素，但混杂因素（如肥胖、原醛症）是主要加重因素参与了OSA的进展，采用单一持续气道正压通气只能缓解缺氧症状，结合减重、降脂、降压等综合治疗手段，才能改善OSA甚至带来根本改变。
继发性高血压病因控制后血压正常是否等于"治愈"？
复旦大学附属中山医院崔兆强教授开场即表明其中立的立场，并不完全支持“继高病因控制后血压正常等于‘治愈’”的观点。他坦率而又意料之外的陈词引发现场观众笑声连连，也吸引了大家的注意。崔兆强教授接着说，判断继发性高血压病因控制后血压正常是否为 “治愈”，需从两方面考量：一是继发性高血压的病因是否已被治愈，二是合并的靶器官损伤及内分泌、代谢异常是否已逆转，且需明确是否仍需继续干预。
首先，控制与治愈不可等同。治愈的关键在于病因被彻底永久移除，即便停止所有干预（如停药），疾病也不会复发，身体能恢复至患病前状态。但在继发性高血压中，这种治愈情况极为罕见，仅当病因被彻底根除，且其对身体造成的血管重塑、内分泌调节紊乱、代谢异常等所有影响均完全逆转时，才可能称为治愈，并非仅病因控制住就等同于治愈。
随后，崔兆强教授强调，高血压作为一种全身性病理状态，其引发或伴发的靶器官损害以及内分泌、代谢功能紊乱，均为独立影响疾病预后的关键因素。即便在临床检查中尚未发现明显的靶器官器质性损伤，部分特异性分子标志物的异常改变亦可能提示亚临床损伤的存在。欧美指南都表明，当高血压合并靶器官损害时，无论疾病处于何种阶段，靶器官损伤均会与高血压形成恶性循环，进一步加剧机体病理损害。因此，在高血压管理过程中，除关注血压水平是否达标外，更应建立系统化的靶器官损伤评估体系。
山东第一医科大学附属中心医院徐瑞教授认为继发性高血压病因控制后血压正常不等于“治愈”，血压正常≠病因根除≠长期稳定。
1. 控制病因是“管理”，不是“根治”。徐瑞教授举例，如肾动脉狭窄支架术后可能再狭窄，嗜铬细胞瘤切除后基因突变未根除仍有复发或转移风险，原醛症如果是双侧肾上腺增生，术后或可复发，OSAS用CPAP治疗也未完全去因。
2. 治愈应包含结构和功能完全恢复。长期高血压会致血管重构、左心室肥厚等靶器官损害，病因控制后损害仍可能持续进展，可能影响长期预后。
3. 治愈意味着无需特殊检测，无需医疗持续干预。而继发性高血压患者即使血压正常，仍需终身监测靶器官、干预生活方式，甚至药物辅助治疗。
4. 部分患者可能本身原发性高血压遗传倾向，继发性高血压病因解除但原发风险仍然存在。患者及继发性高血压导致血管重塑转为持续性原发性高血压，高血压状态再病因解除后仍然存在。
国内外指南（如2025年AHA/ACC指南）强调继发性高血压需长期随访评估，避免盲目停药。
徐教授指出，短期效果不等同于长期终点、当前病源根除等同于治愈的观点不成立，临床缓解≠治愈，应弃用 “治愈”，用“临床控制”或“长期缓解”表述，以终身管理保障患者健康，尊重医学事实，对患者健康长期负责。
原醛症分型的金标准——肾上静脉采血（AVS）可替代吗？
青岛市立医院贾楠教授认为PA分型诊断的金标准——肾上静脉采血可以替代。从现实的客观情况来看，肾上静脉采血并不十分普及，很多医院未开展肾上静脉采血，也存在未做肾上静脉采血就切除肾上腺增生组织的现象，但术后效果也尚可；临床中也有部分患者未做肾上静脉采血，仅服用螺内酯血压就能血压稳定控制。
肾上静脉采血要求条件高，推广存在技术和设备门槛。贾楠教授介绍，开展肾上静脉采血需依托导管室，技术难度高且学习曲线长；操作有创，存在出血和血栓风险；难以精准定位单侧肾上腺内的具体高分泌部位；检查中需使用造影剂，肌酐达500 μmol/L的患者无法耐受；即便技术成熟，其成功率也难达95%，国外部分中心甚至不足90%。
此外，肾上静脉采血的替代方案已具备可行性。靶向68Ga-Pentixafor PET/CT在一定程度上弥补了AVS的不足，但其准确性及规范的判读标准仍需在更大样本量中探究。研究结果显示，11C-Metomidate PET/CT也能区分皮质和非皮质病变以及良性和恶性病变。血液检测指标替代方案如18-羟基皮质酮(18-OHB）、18-羟基皮质醇（18-OHF）、18-氧皮质醇(18-OXOF)等也可以辅助进行PA的分型诊断。
随着人工智能技术在医学影像分析和疾病诊断中的应用逐渐增多，未来有望利用人工智能算法对各种检查数据进行综合分析，实现更准确的原醛症分型诊断。
总之，未来原醛症被替代计日可期。
中国医学科学院阜外医院董徽教授认为肾上静脉采血作为原发性醛固酮诊断的金标准，目前不可替代。
一是指南明确推荐。2016和2025年国际内分泌指南均推荐，原发性醛固酮诊断后下一步即进行肾上静脉采血分型诊断。2025年ACC高血压指南、2024年ESC高血压指南、2023ESH高血压指南及我国《原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识》均明确推荐AVS进行分型诊断，拟手术治疗者需行肾上静脉采血以进一步分型；《原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识》更明确指出，仅插管失败或无条件行插管检查时，才考虑18-OHB、分子影像学检查、Küpers预测评分等替代方式。
二是肾上静脉采血的所谓“缺陷”不成立。收益方面，风险效益比研究显示，肾上静脉采血检查多花了约2000元但可提升0.78年高质量生存年，性价比高。操作难度方面，2023年全国AVS量为4500例，较前一年增加65.7%。团队的单中心研究显示，经股静脉和肘前静脉路径穿刺的肾上静脉采血，插管成功率均达80%以上。一次AVS的辐射量仅0.8~7 mSv，低于PET/CT（7~10 mSv）和腹部CT（2~4 mSv）。
三是替代方案局限性大。CT/MRI与肾上静脉采血符合率仅57%，易致1/3患者误治；68Ga-Pentixafor PET/CT虽符合率高，但仅适用于CT显示肾上腺有占位的患者；各类评分系统的准确率低，临床应用价值低。
原发性醛固酮增多症的筛查——"普遍筛查"还是"精准靶向"？
山东大学齐鲁医院卜培莉教授支持原发性醛固酮增多症（原醛症）应更多普遍筛查，但她也表示理想很丰满，现实情况下往往需要有所取舍。
原醛症曾被视为少见病，现在已是继发性高血压最常见病因，但仍然存在漏诊率与误诊率高，筛查率与知晓率极低的问题。全球高血压患者中原醛症筛查率不超1%。大部分国内外指南推荐仅对高危人群（如血压＞150/100 mmHg、用3种以上降压药等者）筛查，但一级高血压、非OSA患者中原醛症患病率也不低，仅筛查高危患者可能导致大量漏诊。
原醛症危害大，未及时治疗者卒中、冠心病等风险远高于普通高血压人群，早发现早治疗可带来显著获益。2025年美国内分泌指南也建议对所有个体筛查。
有研究显示筛查前药物洗脱非必需步骤，可通过特定流程方法解释服药状态下的筛查结果，解决患者不愿是筛查前停药、外地患者复诊难等问题。
当前普遍筛查还存在技术层面、社会层面挑战，期待未来发展无创检测、智能诊断系统等技术，提升筛查与诊断能力，最终实现更多原醛症病例的早期发现。
反方
河南省人民医院刘敏教授认为原醛症筛查应精准靶向，核心观点从五方面展开。
一是精准筛查更符合我国情。我国高血压防治现状严峻，大量患者未规范诊疗，原醛症普遍筛查不符合新医保下基本医疗的政策。加拿大等国家对高度怀疑原醛者筛查率仍低，我国作为发展中国家，更需精准筛查控制成本。
二是原醛症醛固酮与肾素活性比值（ARR）检测在基层难落实。原醛症患者的醛固酮浓度变异系数较高，受饮食、情绪、药物等多因素影响，ARR值敏感性波动范围10%~100%，基层医院易出现检测误差，造成医疗资源浪费。
三是对部分“高特征”人群原醛症筛查的临床价值有限。在临床实践中，高度怀疑原醛症但又无手术指征的患者，筛查后仍需服螺内酯，直接用药可能更高效；重症高血压患者难以停药筛查，老年肾功能受损者术后或致肾衰，即便确诊也面临治疗困境。
四是原醛症在“高特征”人群发病显著。在三级高血压、难治性高血压、早发高血压、合并OSA或低钾、肾上腺意外瘤等人群，原醛症发生率高，对前述人群中筛查更具针对性。
五是原醛症在“高特征”人群中精准筛查，经济成本可控。通过AI大数据模型等优化筛选工具，进一步提升筛查精准度，避免沉重的经济、人力等成本负担。
刘敏教授总结，“精准筛查”主张的是循证医学证据找出疑似病人以及体据成本效益将筛查最优化，更高效地识别出真正需要干预的高危患者，避免对大量低危患者造成不必要的医疗困扰和资源浪费。
辩论交锋中引经据典，激昂陈词中各抒己见。继发性高血压的5个辩题设置直达临床痛点，整场辩论干货十足，让参会者收获满满。专家们既对国际诊疗指南的深度解读，也结合了我国基层医疗现状的务实分析，为继发性高血压临床诊疗提供了极具价值的多元思考路径。
转自：GWICC