心血管疾病仍是中国居民首位死因，其中动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）占主导。传统管理聚焦于心肌缺血的血运重建与事件后救治，医疗成本高且健康损失大，错失了最佳干预时机。近期《柳叶刀》发布的重磅报告直指这一局限，呼吁冠心病防治理念从“被动治疗”转向“主动预防”、从“关注缺血”转向“管理斑块”。2025年10月16-19日，第36届长城心脏病学大会暨亚洲心脏大会2025在北京盛大召开，大会汇聚世界各地优秀专家学者，以全新视角带动思维飞跃，共同缔造一场新颖、丰富、实用的“长城学术盛宴”。10月18日，由大会组委会与医脉通联袂打造的长城会第一直播间（GW-ICC TV）以聚焦冠心病防治关口前移，关注斑块管理为主题，特邀中国医学科学院阜外医院李建军教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院陈桢玥教授、温州市人民医院姜文兵教授、广东省人民医院刘勇教授分享学术见解，以期为临床提供实用、可操作性强的指导和建议。
理念革新：从“管狭窄”到“管斑块”，防治策略的根本性转变
陈桢玥教授：请李建军教授从临床实践与疾病研究的角度分享驱动ASCVD防治理念转变的核心原因有哪些？此外，相较于以往单纯聚焦“心肌缺血”的管理模式，将“斑块管理”置于更核心的位置，能为冠心病的临床防治带来哪些更关键的价值，又能在改善患者预后上起到怎样的突破性作用？
李建军教授：近几十年来，尽管ASCVD治疗取得长足进步，但我国疾病管理形势依然严峻，年轻化与高发趋势尤为突出。《柳叶刀》近期发文为临床实践敲响警钟，传统以管腔狭窄为核心的干预策略存在局限，呼吁防治策略需实现从关注缺血到管理斑块的根本转变。需特别指出，约50%的冠心病事件发生在无显著狭窄（<50%）的血管部位。Nature Reviews Cardiology综述进一步明确，大多数急性心梗与猝死源于轻中度狭窄但易损的斑块，而非严重狭窄处。这揭示了斑块特性（易损性）比狭窄程度对事件预测更具价值。斑块破裂是年轻心梗的重要机制，而现代研究证实斑块具有可逆性，为早期积极干预提供了理论基石。
新防治范式要求关口前移、拓展人群并更新管理模式，充分利用现有药物，如他汀、二十碳五烯酸乙酯（IPE）、秋水仙碱等，通过降脂、抗炎等多途径促进斑块稳定与逆转。一例典型病例显示，前降支支架术后反复再狭窄的患者，在血脂达标后，加用秋水仙碱、泼尼松龙及IPE进行抗炎与斑块综合管理，成功遏制了再狭窄，印证了针对斑块特性治疗的重要性。综上，将防治重心聚焦于斑块本身，是实现ASCVD有效防控、改善预后的必然方向。
循证驱动：影像评估精准化，IPE靶向逆转高危斑块
陈桢玥教授：冠状动脉斑块易损性对心血管事件风险的预测价值可能超越单纯管腔狭窄程度。鉴于当前临床实践强调主动预防与防治关口前移，影像学筛查技术的重要性日益凸显。目前临床应用的多种影像学手段各具特点，其技术优势与局限性亟待系统阐释。请姜文兵教授详述现有影像学评估方法的核心技术特征、临床适用性及各自存在的局限性。在此基础上，针对新检出的冠状动脉斑块患者群体——特别是尚未达到明确ASCVD诊断标准（管腔狭窄<50%）的人群——应如何制定个体化诊疗策略？当前该领域治疗决策体系有哪些重要进展？
姜文兵教授：在影像学评估方面，冠状动脉电子计算机断层扫描血管造影（CCTA）已成为评估易损斑块的重要工具。指南推荐其作为有症状患者的首选诊断方法，并可通过血流储备分数（FFRCT）进一步评估功能意义。研究表明，不稳定斑块负荷>4%将使心梗风险增加约5倍。
在治疗方面，当前标准降胆固醇药物治疗虽能将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至较低水平，但患者仍存在显著心血管残余风险。EVAPORATE研究为此提供了关键证据：尽管接受标准他汀治疗，对照组患者在18个月内低衰减斑块（LAP）体积仍显著增加109%——这些新形成的LAP纤维帽薄、易损性高，容易脱落破裂引发事件。
值得关注的是，EVAPORATE研究表明IPE全面降低各项斑块指标，尤其是对LAP实现了显著逆转。IPE组在18个月时LAP体积显著减少17%，同时有效改善了纤维脂质斑块、总非钙化斑块等多项指标。后续FFRCT亚组分析进一步证实，IPE还能改善冠状动脉血流储备分数，表明其在逆转斑块的同时改善了冠脉生理功能。
这些发现为高危ASCVD患者的综合管理提供了新方向，即在强化降脂基础上，IPE可更有效控制斑块进展与易损性，从而进一步降低心血管事件风险。
机制探索：IPE凭借斑块靶向抗炎与精准逆转优势，突破ASCVD残余风险管理瓶颈
陈桢玥教授：IPE可改善斑块易损性、延缓动脉粥样硬化进展，甚至具备逆转斑块的循证证据，且当前降脂治疗已进入“他汀类药物联合治疗”时代。该策略不仅包含PCSK9抑制剂、胆固醇吸收抑制剂等降胆固醇药物，亦涵盖如IPE这类具备多靶点干预动脉粥样硬化潜能的药物，以及抗炎药物等。因此，请刘勇教授分享在易损斑块患者的临床实践中，是否采用了基于IPE的优化治疗方案？其临床疗效如何？您认为IPE所带来的获益主要源于何种机制？
刘勇教授：去年发表于《美国心脏病学会杂志》（JACC）的西班牙研究中，对颈动脉斑块进行了为期6年的随访。结果显示，在包括他汀类药物治疗及戒烟等综合干预措施下，8%的患者颈动脉斑块完全消退，这一发现值得高度关注。这表明斑块确实可在部分患者，尤其是中青年患者中实现消退。中青年患者的斑块特征与老年患者存在差异，前者多以非钙化斑块为主。
值得注意的是，临床上诸多心肌梗死事件的发生与斑块高危特征密切相关。针对高甘油三酯血症（HTG），尤其是他汀治疗后甘油三酯（TG）水平仍持续升高的患者，IPE的应用具有广泛案例支持。一例中青年患者，CT显示前降支近端狭窄程度约达80%，冠状动脉造影检查结果显示，斑块负荷较重，约为70%-80%，患者处于中等缺血状态。采用他汀联合依折麦布及PCSK9抑制剂治疗后，患者TG水平仍偏高。加用IPE治疗4个月后，患者前降支狭窄程度降至69%，狭窄率改善较为显著。
这种快速逆转主要针对新近形成的低回声软斑块——这类斑块结构不稳定，脂质核心大、纤维帽薄，容易破裂/脱落，正是最危险、需优先管理的易损斑块。这一临床观察与EVAPORATE研究结果相互印证，该研究证实IPE能够显著降低LAP负荷。对于合并HTG的ASCVD患者，即使他汀治疗后LDL-C达标，残余心血管风险依然存在。上述案例证明，加用IPE可快速、有效地逆转最具危险性的易损斑块，为高危斑块管理提供了有效策略。
陈桢玥教授：既往抗炎治疗研究显示，过度抑制炎症可能破坏机体防御机制。例如卡那单抗因增加感染相关死亡率未能获批上市，此结果印证炎症双刃剑效应。近期秋水仙碱在急性冠脉综合征（ACS）人群的研究亦未显示抗炎获益。然而值得注意的是，IPE在ACS人群中表现出明确临床获益。请问李建军教授，针对同属抗炎治疗却产生差异化的临床结局，您认为其潜在机制为何？
李建军教授：近期，《JACC》发表的一份专家科学声明强调，ASCVD的管理已进入同时干预胆固醇与炎症的双重路径新时代。即使在血压和胆固醇有效控制后，持续的炎症状态仍是导致心血管事件残留风险的关键因素。
尽管IPE降TG作用有限，且TG主要作为能量底物而非直接致病因子，但IPE仍能显著降低心血管事件风险。目前虽无法完全阐明其机制，但REDUCE研究表明，IPE具有显著的抗炎特性。其亚组分析显示，炎症标志物高敏C反应蛋白（hs-CRP）水平>2 mg/L的人群经IPE治疗后，心血管事件降低幅度更为显著。从机制层面来看，与二十二碳六烯酸（DHA）相比，二十碳五烯酸（EPA）及其代谢产物能优先在斑块内富集，并特异性进入薄纤维帽的易损斑块，而非厚帽的稳定斑块，通过作用于脂质核心，增加斑块稳定性，减少斑块炎症。该过程涉及炎症小体激活及白细胞介素（IL）-1β、IL-6、IL-8、IL-18等促炎因子的调控。因此，IPE通过靶向斑块内炎症可能是其降低心血管事件的关键机制之一，这也为REDUCE研究的结果提供了重要解释。
综上，EPA通过其独特的斑块靶向富集能力与抗炎机制，为稳定高危易损斑块、降低事件风险提供了关键作用，奠定了其在ASCVD综合管理中的重要地位。
陈桢玥教授：目前临床上可用的处方级Omega-3脂肪酸制剂类型多样，不同类型在斑块逆转或改善方面的临床研究结果存在异质性。请姜文兵教授分享对这些临床结果异质性的见解、相关指南推荐，以及导致此种异质性的可能原因。
姜文兵教授：市售鱼油制剂多同时含有EPA和DHA。这引出了一个临床实践中的关键问题：并非所有Omega-3制剂均能带来斑块逆转的获益。其核心差异在于制剂成分的纯度及是否含有DHA。近期，Nelson教授与Bhatt教授联合发表了一篇关于EPA制剂与EPA+DHA混合制剂对冠状动脉斑块体积影响的荟萃分析。该研究明确揭示两点：
含有DHA的混合Omega-3制剂未显示出降低冠脉斑块体积的作用;
高纯度EPA制剂比他汀单用可以更加显著地降低冠脉斑块总体积和斑块中的脂质含量。
机制研究显示，高纯度EPA能更有效地竞争花生四烯酸代谢酶，更易进入富含脂质的薄纤维帽粥样斑块，且完全规避了DHA的干扰作用。临床研究充分证实了该结论：EVAPORATE研究观察到斑块体积下降17%，REDUCE-IT研究则证实MACE发生率降低25%。这种在斑块逆转与事件风险降低方面获益的一致性，是混合制剂所无法比拟的。
这一证据已直接转化为权威指南的明确推荐。美国临床内分泌学会（AACE）发布的2025年版《成人血脂异常管理临床指南》首次做出区分性建议：对于他汀治疗后甘油三酯仍高且合并易损斑块的患者，推荐使用高纯度EPA制剂，并明确反对使用含DHA的混合制剂。此外，2019年《欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲动脉粥样硬化学会(EAS)血脂异常管理指南》的2025年重点更新中再次强调：为降低心血管事件风险，可考虑对高危或极高危的甘油三酯升高患者，在他汀治疗基础上加用EPA制剂。
聚焦高危，风险评估与干预策略应双重前移
陈桢玥教授：请问刘勇教授，对于存在心血管-肾脏-代谢（CKM）疾病的临床患者，常伴有HTG、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）等血脂异常。在此类人群的动脉粥样硬化斑块管理中，EPA具备何种优势？
刘勇教授：在CKM与慢性肾脏病（CKD）患者中，全身性炎症状态显著增加了动脉粥样硬化斑块的易损性。临床管理需超越对管腔狭窄程度的关注，重点评估斑块本身的稳定性。关键证据表明，在急性冠脉综合征患者中，心血管危险因素的数量与斑块易损性密切相关——危险因素越多，斑块越容易破裂。
其核心病理机制在于，多种危险因素（如CKD、糖尿病、高血压等）通过持续激活并促进系统性炎症，直接加剧冠状动脉斑块的易损性。因此，现代临床管理策略应前移干预关口，聚焦于系统性炎症的控制。
在此背景下，IPE展现出重要的治疗价值。REDUCE-IT研究及其亚组分析证实，IPE的核心获益机制源于其显著的抗炎等多效性作用，而非仅依赖降脂。尤其在合并CKD的高危患者中，IPE在他汀治疗基础上可进一步降低主要心血管事件风险达44%。
综上，对于代谢综合征、CKD等高危人群，风险评估与干预策略应双重前移：既要早期识别具有多重危险因素的患者，更要将抗炎治疗纳入综合管理核心，以直接稳定易损斑块，从根本上降低心肌梗死风险。
陈桢玥教授：CKM患者及高甘油三酯血症人群不仅存在血脂谱异常，同时表现出高水平的炎症反应、氧化应激及血栓形成倾向，其相关生物标志物显著高于普通人群。REDUCE研究证实，IPE的多靶点干预效应可同时改善上述病理生理过程。尽管各作用机制的具体贡献度尚未量化，但其协同效应具有明确的临床意义。研究数据显示，IPE治疗通过这种多靶点协同作用使主要不良心血管事件（MACE）发生率降低25%。针对此类兼具多重心血管风险因素的患者群体，IPE的综合性治疗价值在于能同步干预多个病理环节，从而显著降低MACE风险。
结语
ASCVD防治策略需实现从“管理缺血”到“逆转斑块”的根本转变。IPE展现出独特优势，研究证实其可显著逆转低衰减斑块体积、降低MACE风险。IPE通过斑块靶向抗炎、精准逆转易损斑块等机制，为ASCVD高危患者，尤其合并高甘油三酯血症及慢性肾脏病人群提供了关键解决方案。