阿司匹林单药治疗一直是确诊冠状动脉疾病（CAD）患者的长期二级预防推荐方案，但支持该方案的证据多来自现代药物治疗和血运重建策略出现前的小规模研究，且存在随访时间短（多数不足 2 年，无超过 4 年的研究）、未系统评估全谱临床相关出血风险等局限。

近年来，氯吡格雷（一种 P2Y₁₂抑制剂）作为阿司匹林替代方案的应用受到关注，但既往研究存在局限性：不同 P2Y₁₂抑制剂（如氯吡格雷、替格瑞洛）混合评估，纳入人群包含非冠状动脉粥样硬化疾病患者或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）特定队列，且未纳入最新研究（如 STOPDAPT-3 试验、SMART-CHOICE 3 试验，共涉及 11339 例 CAD 患者）的长期随访数据。此外，虽已明确氯吡格雷低反应性相关临床因素，但这些因素对氯吡格雷与阿司匹林长期单药治疗在稳定型 CAD 患者中疗效对比的影响尚未明确，两种抗血小板方案的疗效与安全性对比证据仍不一致。

1. 研究设计

系统检索PubMed、Scopus、Web of Science、Embase等数据库，纳入截止至2025年4月12日的RCT。

纳入标准为：比较氯吡格雷与阿司匹林单药治疗、针对确诊 CAD 且未启动或已停用双联抗血小板治疗（DAPT）的患者，包含初始 DAPT 阶段的试验也符合条件（仅分析 DAPT 后单药治疗阶段数据）。

共纳入7项试验：ASCET、CADET、CAPRIE、HOST-EXAM、STOPDAPT-2、STOPDAPT-3、SMART-CHOICE 3。

2. 数据筛选与质量评估

经标题和摘要筛选、全文筛选后，最终纳入 7 项随机试验，排除初始 DAPT 阶段发生不良事件（如早期试验终止、死亡、心肌梗死等）的患者，共纳入 28982 例患者（氯吡格雷组 14507 例，阿司匹林组 14475 例）。

采用 Risk of Bias 2.0 工具评估偏倚风险，通过 GRADE 框架评价主要及关键次要结局的证据确定性，由两名研究者独立提取数据并交叉验证，分歧通过第三方研究者协商解决。

3. 结局指标定义

（1）主要疗效终点：主要不良心脑血管事件（MACCE），为心血管死亡、心肌梗死、卒中的复合终点。

（2）主要安全终点：严重出血，优先采用出血学术研究联盟（BARC）3 型或 5 型定义，无该定义时采用试验特定定义。

（3）次要终点：净不良心脑血管事件（NACCE，MACCE + 严重出血）、全因死亡、心血管死亡、缺血性 / 出血性卒中、支架内血栓、任意出血、严重胃肠道出血等。

1. 基线特征

最终分析纳入了七项随机对照试验，共计28,982例患者（氯吡格雷组14,507例，阿司匹林组14,475例），中位随访时间为2.3年（四分位数间距（IQR） 1.1–4.0）。两组患者在年龄、性别、基础疾病等基线特征方面高度一致。

2. 主要结局

（1）主要疗效终点（MACCE）：

中位随访 2.3 年（IQR 1.1-4.0），最长随访 5.5 年时，氯吡格雷组 MACCE 发生率显著低于阿司匹林组（929 例事件，2.61/100 患者年 vs 1062 例事件，2.99/100 患者年），HR=0.86（95% CI 0.77-0.96，p=0.0082）；多变量调整后 HR=0.84（95% CI 0.75-0.94，p=0.0021），两阶段分析结果一致（HR=0.86，95% CI 0.77-0.95，p=0.0040），且试验间无显著异质性（I²=0%，τ²=0.003，p=0.52）。

（2）主要安全终点（严重出血）：两组严重出血发生率无显著差异（氯吡格雷组 256 例事件，0.71/100 患者年 vs 阿司匹林组 279 例事件，0.77/100 患者年），HR=0.94（95% CI 0.74-1.21，p=0.64）；调整后 HR=1.00（95% CI 0.76-1.32，p=0.99），试验间存在中度异质性（I²=50.7%，τ²=0.063，p=0.058），主要由 HOST-EXAM 和 STOPDAPT-2 试验治疗效应方向差异驱动。

3. 次要结局

（1）净不良心脑血管事件（NACCE）：氯吡格雷组发生率低于阿司匹林组（1116 例事件，3.16/100 患者年 vs 1247 例事件，3.54/100 患者年），HR=0.89（95% CI 0.81-0.98，p=0.023），调整后 HR=0.87（95% CI 0.79-0.96，p=0.0051）。

（2）其他终点：全因死亡、心血管死亡、支架内血栓、任意出血、严重胃肠道出血及任意胃肠道出血在两组间无显著差异；但氯吡格雷组心肌梗死（HR=0.76，95% CI 0.66-0.89，p=0.0004）和卒中（HR=0.79，95% CI 0.66-0.96，p=0.018）发生率显著低于阿司匹林组。

4. 亚组与敏感性分析

（1）亚组分析：氯吡格雷对 MACCE 的预防效果在所有预设亚组（如年龄≤65 岁 /＞65 岁、男性 / 女性、有无糖尿病、ACS / 慢性冠状动脉综合征、不同地域、氯吡格雷低反应性人群）中均一致，无显著性差异（p 均 > 0.05）；仅质子泵抑制剂使用亚组初始存在统计学差异（p=0.0072），经多重校正后无统计学意义（p=0.11）。

（2）敏感性分析：不同随访时间点（如1000天、2年）及多种敏感性分析结果均支持主要结论的稳健性。

这项IPD荟萃分析提供了迄今为止最全面的证据，表明在确诊的冠心病患者中：

因此，作者建议在长期二级预防中，应考虑氯吡格雷作为优选单药抗血小板方案，取代阿司匹林的传统地位。

此外，由于氯吡格雷已广泛上市且价格低廉，该策略在全球范围内具备可行性。未来研究应进一步评估其成本效益及在非亚洲人群中的验证性。