健心知著
2025.10.22
第508期
结合QFR和OCT
对急性冠状动脉综合征患者
进行形态功能学评估的影响
刘健、毕鹏飞、范朋飞
北京大学人民医院
健心荐语
急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）患者在接受经皮冠状动脉介入（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）治疗后，仍存在一定的靶血管失败（Target Vessel Failure，TVF）风险。传统的评估方法多依赖于影像学技术，但对远期预后的预测价值有限。近年来，血管功能学评估如定量血流分数逐渐应用于临床，在慢性冠脉综合征患者中已证实其预后价值。然而，在ACS患者中术后形态功能学评估的临床意义尚不明确。
文章介绍
本研究是一项多中心回顾性研究，纳入了2010年1月至2020年10月期间在5家医疗机构接受OCT引导下药物洗脱支架植入的ACS患者。旨在探讨PCI术后形态功能学评估对识别高风险ACS患者的临床价值。该研究于2024年4月发表在《EuroIntervention》杂志。
研究方法
1.研究人群与试验设计
（1）纳入标准：2010年1月至2020年10月期间在5家医疗机构接受OCT引导下PCI治疗、植入药物洗脱支架的急性冠脉综合征患者。
（2）排除标准：（1）左主干病变；（2）没有可分析OCT影像的病例；（3）最终心肌梗死溶栓治疗分级＜3级；（4）累及右冠状动脉开口的病变；（5）心房颤动；（6）心源性休克；（7）QFR分析所需的造影图像质量不佳；（8）随访时间不足6个月。
2.研究终点
（1）首要终点：靶血管失败，定义为由心源性死亡、靶血管相关心肌梗死和靶血管血运重建组成的复合终点。
（2）次要终点：非靶病变血运重建。
3.数据测量
回顾性收集了PCI术后的OCT图像，图像中的目标血管段被划分为以下亚段：(1)支架段；(2)相邻参考段（长度≤5 mm）；(3)非罪犯病变段（non-culprit segment，NCS）（图1）。NCS被定义为OCT回撤分析中支架段以外狭窄程度30%-70%、且未接受治疗的最狭窄段。
采用QAngio XA 3D（Medis Medical Imaging）计算靶血管的QFR，并在同一血管中计算非犯罪血管（NCS）的ΔQFR（QFRNCS）。（图一）
图1：通过QFR和OCT进行亚段分析
研究结果
1.基线特征
本研究最终纳入298名患者的298支血管，所有血管的NCS均位于支架节段外，中位动脉长度为26.7mm，在TVF组与非TVF组间无显著差异。患者的基线特征、病变特征及手术特征详见表1。PCI术后的3D-QCA、定量血流分数（QFR）及OCT检查结果分别见表2与表3。
表1：纳入患者的基线特征
表2：患者PCI术后的生理指标
表3：PCI术后的OCT结果
2.临床结局
随访期间，共42例（14%）患者发生TVF。其中包括9例（3%）心源性死亡、3例（1%）靶血管相关心肌梗死，以及34例（11%）接受靶血管血运重建。
3.TVR组和非TVR组的比较分析
TVR发生时的QFR中位值显著低于初次PCI（0.69和0.85；p<0.001），而ΔQFRNCS中位值在TVR发生时显著高于初次PCI（0.18和0.06；p<0.001）；在PCI术后的QCA和QFR分析中，TVF组血管的直径狭窄百分比显著更高，术后QFR值显著更低；NCS的血管直径狭窄百分比和ΔQFRNCS也显著高于非TVF组（表2）。
4.TVF因素分析
表4：TVF相关因素的多变量回归分析
管腔面积以及NCS处薄帽纤维粥样斑块水平与TVF独立相关；多变量模型2显示，NCSΔQFR、支架段血栓水平以及NCS处TCFA水平与TVF独立相关，而NCS处最小管腔面积与TVF无显著关联。
ROC分析显示，用于识别TVF患者的PCI后QFR和ΔQFRNCS临界值分别为0.88（敏感性：57.1%，特异性：88.3%，AUC：0.783）和0.046（敏感性：61.9%，特异性：92.6%，AUC：0.790）。
联合NCS处TCFA和PCI术后低QFR和高ΔQFRNCS可显著提高TVF的预测能力：同时存在NCS处TCFA和PCI术后低QFR的患者TVF发生率（75%）显著高于其他患者，风险比为19.38，而同时存在NCS处TCFA和高ΔQFRNCS的患者TVF发生率（86%）显著高于其他患者，风险比为31.08。
结 论
结合PCI术后的OCT与QFR进行评估可优化急性冠脉综合征患者介入治疗后的危险分层，尤其对预测靶血管血运重建具有重要价值。
讨论
本研究首次在ACS人群中系统评估了OCT与QFR联合评估的临床价值，强调了形态与功能结合在危险分层中的重要性。NCSΔQFR可极大提升阳性预测价值，为识别高危非罪犯病变提供了新思路。然而，本研究仍然存在一定的局限性，首先本研究为一项回顾性研究，存在选择偏倚，且样本量有限，尤其是高危亚组病例数较少。此外，ACS急性期微循环状态可能影响QFR测量的准确性。未来需前瞻性多中心研究验证该策略是否可改善临床结局，并探索对高危病变进行预防性干预的临床获益。