论道“左主干” 看医疗圈里的菁英辩手巅峰对决
2017-08-12 18:30
左主干策略与技巧辩论赛
2017.7.22 北京
作为国内一档辩论形式的综艺节目，《奇葩说》乐于以真实谐趣的辩论对抗表达呈现对所处世界独特而深刻的理解，在一片混沌中引发人们内心涌动的思索，备受关注。
正如第三季冠军黄执中所说：
所谓“辩论”有两个核心：分辨之辨，争辩之辩。
分辨之辨：借由双方的对质，来厘清事情的真相；
争辩之辩，在争论过程中借由提出的种种质疑，来测试对方的合理性，借由双方对抗帮助旁人精进决策。
2017年7月22日，在第十四届心脏影像及心脏干预大会期间，一场由心血管菁英联合对抗的辩论赛拉开帷幕，开启医疗圈思辩之光，让我们一探究竟：
辩题：左主干锥形血管病变，要不要采用单支架横跨技术
正方：不赞成单支架横跨
辩手：西京医院李妍教授、中国人民解放军总医院郭军教授、中山大学孙逸仙纪念医院聂如琼教授、北京大学人民医院刘健教授
智囊团：上海交通大学医学院附属仁济医院卜军教授，首都医科大学附属北京潞河医院郭金成教授
反方：赞成单支架横跨
辩手：首都医科大学附属北京安贞医院金泽宁教授、北京协和医院曾勇教授、首都医科大学附属北京友谊医院陈晖教授，西安交通大学第一附属医院郭宁教授
智囊团：山西省心血管病医院安健教授、中国医学科学院阜外医院钱杰教授
主持人：北京大学第一医院李建平教授
主席团（按首字母顺序）：中国人民解放军总医院陈韵岱教授、复旦大学附属中山医院钱菊英教授、第四军医大学唐都医院王海昌教授、北京大学人民医院王伟民教授、西安交通大学第一附属医院袁祖贻教授
开场：和而不同 取之有道
李建平教授：本次辩论赛各知名专家齐聚一堂、规模宏大。如何优化左主干病变的介入治疗？对于锥形病变，比如左主干血管直径达到了4.5 mm甚至更大，而前降支近端血管直径只有3.0 mm，对于这种血管直径落差较大的锥形病变，我们是采用一个3.0 mm直径的支架Crossover，近端POT，还是选择两个不同直径的支架串联，或者精确定位，或选择其他的术式？目前，就这一问题，还没有明确的指南或共识推荐。各位仁者见仁，智者见智。
开篇立论
我言我思人才辈出
正方一辩李妍教授
左主干近远端血管直径差异较大时，不赞成单支架横跨、支架近端超命名直径扩张
我们的核心观点是the more precise , the better，主要有以下四大观点：
1）支架过度扩张会导致支架变形。对于所有支架来说，均有一定的扩张限度，存在cut-off值，期待过度扩张获得更大直径只是理想状态。此外支架过度扩张后会带来以下风险——金属丝疲劳易断裂、药物分布不均、多聚物损坏等。
2）支架过度扩张易增加急性并发症。ADAPT-DES IVUS亚组分析显示支架过度扩张会引起不同程度的夹层及血肿；Carrozza等人证实过度扩张的支架弹性回缩率显著增加；过度扩张后，支架近端的金属环在扩张时显著缩短，引起覆盖病变的地理丢失。
3）支架过度扩张易增加远期的不良事件。支架过度扩张后导致网孔面积增加，增加了斑块脱垂的风险，甚至可能引起栓子脱落，形成远端栓塞，无复流加重，同时可能增加远期支架血栓的风险。
4）有其他方法可供选择，不一定非要支架过度扩张。可以考虑两个不同直径的支架串联或LAD支架精确定位。研究显示这两种方法并未增加患者远期不良事件的发生率。
综上所述，我方不赞成单支架横跨、支架近端超命名直径扩张。
我对我辩稳当枭雄
反方一辩金泽宁教授
左主干近远端血管直径差异较大时，赞成单支架横跨、支架近端超命名直径扩张。
我方提出以下四点来支持立论：
1）欧洲分叉共识推荐术式。对于分叉病变，EBC推荐KISSSS原则（keep it simple，swift and safe）。根据主支远端支架选择型号，同时保证支架平台可以扩张到主支近端的直径尺寸，可避免主支支架释放后出现斑块/嵴移位，引起边支闭塞。
2）根据支架性能，优化支架选择，合理过度扩张。支架的最大扩张范围与支架平台相关，每个品牌的支架、不同型号的支架的扩张范围是不同的，在进行过度扩张时，要参考说明书中的最大扩张范围，一般在说明书范围内的超命名直径扩张都是相对安全的，当然，也需要根据病变特点综合评估。对于最常用的3.0mm和3.5mm直径的支架，Resolute Integrity可以扩张到4.75mm，有最大的扩张范围。
图1 说明书描述的不同支架的扩张范围
3）影像技术的应用为支架过度扩张保驾护航。术后IVUS检查支架的贴壁情况，发现组织脱垂、支架断裂等情况时及时补救，可显著降低不良事件的发生率。
4）过度扩张并未增加远期再狭窄的发生率。对243例单支架术患者进行统计后发现支架过度扩张的百分比与再狭窄发生率呈负相关。
雄辩有据
一人之辩 重于九鼎之宝
曾勇教授 郭军教授
反方二辩曾勇教授和正方二辩郭军教授分别带来各自病例，用自己丰富的临床经验来支持各自观点。曾勇教授带来一例不稳定性心绞痛病例，患者行单支架横跨后术后支架贴壁良好，LCX开口几乎无受累，其团队今年共行23例单支架术，其中22例术后均获得良好的膨胀指数，以实际临床经验论证了自己的观点。郭军教授带来的病例为冠心病不稳定型心绞痛患者，该患者单支架横跨术后左主干支架严重贴壁不良，虽无严重临床后果，但效果并未达到理想水平，从而得出左主干锥形血管病变行单支架横跨时易发生支架贴壁不良的结论，论证了己方观点。
博学审问
三寸之舌 强于百万之师
正方三辩聂如琼教授向反方智囊团提出质疑
1）说明书中提到的支架覆盖比例均是在正常扩张情况下测得，过度扩张时有数据提示支架内皮覆盖率会降低30%-40%，此时斑块脱垂带来的隐患应如何避免？
2）对方辩友刚刚提到支架抗疲劳试验的数据，但该数据也是在正常扩张情况下所得，如何保证过度扩张后支架的抗疲劳能力？
3）在左主干中植入3.5mm的支架，使用4.5mm的球囊进行后扩张，这种情况属于过度后扩张，我认为这种简单的术式并不安全。
反方三辩陈晖教授向正方智囊团提出质疑
1）对方一辩所提供的均为体外测试，但现实中并不存在这样的情况，因此所得出的一系列结论是不成立的。
2）2016年发表的一篇综述有这样的结论：支架长度和支架重叠是引起支架断裂的两大主要因素，而支架断裂又会引起MACE事件。
3）对方辩友有偷换概念的嫌疑。本次辩论赛讨论的是LM锥形病变，而该病变的精确定位难以实现。
正反双方对于对方的质疑和提问给出了怎样精彩的解答呢？
反方
我方认为组织脱垂并非是由于支架引起，而是由斑块性质决定，即使无过度扩张，伴有机化血栓的病变也易发生组织脱垂，尤其是ACS患者，因此并不能单纯地认为左主干进行过度扩张后导致了斑块破裂、组织脱垂。此外过度扩张是在腔内影像学指导下进行，因此过度扩张并不是无度，还是有一定范围限制的。
正方
当遇到左主干锥形病变时，Crossover是一种选择，但非最佳选择。我方认为最佳选择是采用远端和近端直径相匹配的支架进行串联，支架串联重叠的部位选在LAD近端。而过度扩张则会导致支架结构改变，引起支架纵向缩短或支架断裂变形。
妙语连珠：正反双方自由辩论
反方智囊团安健教授
我方观点是支持单支架横跨，支架近端超命名直径扩张，是指在合适病变时选择该术式。当我们遇到锥形病变时，cross over术式可作为一种选择。因此在手术时选择合适的支架、合适的病人行单支架扩张后可获得良好的临床后果。
反方智囊团钱杰教授
术前行IVUS可以了解病变性质。当左主干存在斑块时，90%的斑块可顺延至前降支，因此锥形病变的斑块是连续的。哥伦布研究显示行单支架cross over后使用不同的高压球囊扩张后无临床问题出现。但是我们需要注意在扩张时正确选择压力值很重要。
正方智囊团郭金成教授
今天辩论的主题是锥形病变，锥形病变的前提是LAD和左主干直径相差超过1mm以上。当两者直径存在显著差别，根据IVUS所测值来合理选择分别适合LAD和左主干直径的支架，将两个支架串联，从而使手术更加精准。而且我们治疗中心是病人，病人的血管解剖千奇百怪，我们今天讨论的锥形病变涉及斑块的分布、性质以及钙化与否，体外扩张程度在体内能否实现，或者说即使真正做到了，是否会给柔软的冠状动脉带来更多的风险，这些问题均需考虑。
正方智囊团卜军教授
以下方面需纳入考虑1）过度扩张对病人预后的影响；2）对于单支架骑跨能达到良好膨胀的病变，精确定位也可纳入考虑，虽然该方法远期预后仍未知，但对于我们临床医生来说多了一种选择。
总结陈词
察雅言以证理
反方四辩郭宁教授
正方立论存在以下误区：
1）对方一辩所提出的关于锥形病变进行扩张后支架变形均是基于体外实验数据，而体外实验能否代表真正的临床结果，仍不能确定。
2）对方辩手存在概念错误和偷换概念两个问题。我方支持在左主干行大球囊扩张是因为支架未贴壁，而在未贴壁的情况下不存在斑块脱垂。至于夹层的问题，选择合适尺寸的球囊，在合适的位置上做后扩张，若出现血管夹层则是由于技术不过关。
3）超声研究显示90%的精确定位是从LAD近端延续到左主干的，并非真正的精确定位。因此实际临床中并不存在大量的精确定位。
综上，我方支持锥形病变行单支架Crossover术，在手术时根据影像学技术帮助我们选择合适大小的支架、合适尺寸的球囊，使术后结果优化，避免并发症。
正方四辩刘健教授
根据远端和近端血管直径选择合适的支架进行串联，这是必须的。现如今PCI远期预后良好的关键是适度和合理。我们临床医生首先需要考虑进行过度扩张后病人的预后如何。超命名压、过度扩张均会对支架的结构带来影响。因此对于左主干锥形病变一定要根据血管直径选择合理直径的支架联合重叠支架技术，这样对病人才是最好的。
主席点评
咨博论而咎道
陈韵岱教授
本次辩论的话题在临床上极具争议性。就我个人而言，我更支持正方观点。进行单支架超命名扩张时需谨慎评价斑块性质，合理选择支架尺寸。因此如果能够进行双支架串联，且串联不影响重叠，处理左主干病变可能更为安全。但目前单支架在临床上应用更为广泛。
钱菊英教授
我认为两种术式各有利弊，两种术式的选择主要取决于病变解剖、支架本身可扩张性。辩论双方都十分优秀，旗帜鲜明地展现了各自观点。多数选择赞成能地去避免不必要的开支，这种以患者为中心的态度是值得肯定的单支架扩张横跨技术，可能是从患者的经济情况考虑，为患者尽可。
王海昌教授
我认为双方给出的病例均不够典型。若是能够给出代表性的锥形病变病例会更具说服性。
王伟民教授
正方给出的定义是过度扩张，而反方并未就此进行反驳。而金泽宁教授值得我们肯定的一点是提出了合理过度扩张的概念。正方的观点为理想化的介入选择，而反方的观点更具临床化特征，双方更具特点。但不管观点如何，我们的最终目标都是解决左主干锥形病变，改善患者预后。
袁祖贻教授
大部分锥形病变均存在左主干末端病变，正反双方给出的病例均不够典型。就我个人经验而言，若不合并左回旋支病变，我一般不会选择双支架串联。
经过此次辩论，大家对于左主干锥形病变PCI术式的选择有了更加深刻和全面的认识。辩论赛虽已结束，但是我们对于问题的思考并未结束，随着临床经验的增多，大家会有越来越深刻的认识，对于术式的选择更加优化，从而使患者受益更多。
没有经过竞争的思考不能轻易采信
没有经过验证的策略不能轻易推行
辩论的目的、存在意义就是引领思考与探寻。重要的，并不是最终答案，而是培养自由意志的正确性，以及心智成长的过程。这，就是医疗圈里的辩论。愿各位医者在思辩的过程中，在医者仁心的道路上，追求心中永不磨灭的工匠精神。
视频回看途径
请按以下途径观看完整直播课程
1.PC、手机端复制如下链接到浏览器：
2.扫描二维码，进入全程点播
