复旦大学附属中山医院心内科黄浙勇教授
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分支保护的主流技术是球囊拘禁，但同一节段多个分支均需要保护时（连续分支），6F～7F的指引导管无法兼容2个球囊和一个支架，怎么办？
一度被冷落的球囊预扩张技术或许有所帮助。
一
+传统球囊预扩张面临的挑战
球囊预扩张曾经是分支保护的默认操作。但目前存在很大争议[1]，一般不建议对分支进行常规预扩张（除非导丝通过影响分支血流），为何？
球囊预扩张可通过斑块的纵向或横向移位、脊移位、血管壁向外移位等机制（简称三大移位机制）扩大分支开口空间。但在支架置入阶段，主支支架可促进斑块反向移位、脊反向移位，从而在很大程度上抵消了球囊预扩张的作用（图1）。因此保护分支的效果远不如球囊拘谨[2]。
球囊预扩张可能导致开口夹层，严重的开口夹层和血肿可损害分支血流，甚至闭塞。开口夹层也会对导丝重置增添难度。
图1分支球囊预扩张的作用机制和局限性
二
球囊预扩张的改良方向
如何改善球囊预扩张的有效性？
增加预扩张直径。增加球囊直径或增加扩张压力，通过“三大移位机制”增强对分支的保护作用。但同时分支开口夹层风险增加，甚至得不偿失，需谨慎采用。
增加预扩张时间。试想，药物球囊扩张效果为何远优于普通球囊？除了药物作用外，60秒的长时程球囊扩张无疑起到了举足轻重的作用。因此，延长球囊预扩张时间，对血管壁移位、斑块移位、脊移位的作用机制将起到“强化、固化”作用，可以采用。
对吻预扩张技术。仔细分析三大移位机制：斑块移位和脊移位可以理解为主支和分支之间的内部空间调整，分支扩张时向主支偏移，主支扩张时向分支偏移，而总的空间变化不大；而真正发挥关键性作用的是血管壁的向外移位，属于空间的外向拓展。因此破题的思路是如何“做大蛋糕”，而不是如何“分割蛋糕”。
相对于主支和分支分别预扩张，对吻预扩张（predilatation using the kissing-balloon technique，preKBT)应该是很好的一种解题思路[3]。理论上，对吻预扩张时，斑块更多的纵向移位，避免可主支和边支之间的来回移位；血管脊保持中立位置，而不发生脊移位；最为显著的改变是血管壁明显向外膨胀，类似于正性重构，从而增加了分叉血管汇合处的总体空间。因此，在最终主支支架置入时，不太容易发生分支闭塞（图2）。
图2 对吻预扩张的作用机制和效果
三
对吻预扩张技术的操作技巧和应用
对吻预扩张的获益是获得充足的分叉处管腔空间，代价是斑块和血管壁承受了更大的压力，发生斑块破裂和血管壁血肿的风险增加。因此，该技术的操作关键是在获得充足空间的同时，尽量减少夹层/血肿的发生。
（1）关于球囊直径。Ohya H等[3]最早提出球囊对吻预扩张的概念，但其采用统一的小直径球囊对吻（主支球囊2.5mm、分支球囊2.0mm），因此仍有部分闭塞发生率。若根据血管直径选择个体化球囊，可优化效果。譬如，主支球囊直径=主支远段直径-0.5mm，分支球囊直径=分支直径-0.5mm。
（2）对吻前可采用切割球囊分别对主支和分支进行预处理，既可减少血肿的发生，又可防止球囊滑脱。对吻预扩张时，球囊非常容易向远段滑脱，所谓西瓜子效应。在对吻前，分别对主支和分支进行预扩张，尤其是切割预扩张，可改善滑脱现象。
（3）球囊缓慢加压。在药物球囊预处理的经验中，我们体会到，减少血管夹层发生，球囊缓慢加压是一个非常有效的措施。分叉病变亦然，不管是分别预扩张阶段，还是对吻预扩张阶段，缓慢加压球囊，让血管壁扩张有一个缓慢的适应过程，均可减少夹层发生。
相比分支球囊预扩张，作为升级版的对吻预扩张技术拥有更好的分支保护作用，但由于操作相对繁琐一点，容易滑脱和夹层，因此其应用一般局限于无法应用球囊拘禁技术的病例，譬如连续分叉病变（图3-5）。
图3 球囊对吻预扩张技术处理多分叉病变。
前降支近中段狭窄95%，累及第一和第二对角支开口狭窄90%，为真性分叉病变（A）。处理方法有3种选择：（1）由于两分叉相距较远，可以分别对第一、第二对角支采用球囊拘禁技术，前降支串联置入2个支架。（2）分别对第一、第二对角支作球囊对吻预扩张 (B-C)，然后置入一个长支架（D）。（3）第二对角支采用球囊对吻预扩张，然后对第一对角支采用球囊拘禁技术，前降支置入一个长支架。为减少支架置入，本例采用第2种方法，结果显示分支保护良好（F）。
图4 球囊对吻预扩张和长程拘禁技术联合处理连续分叉病变。
真性前三叉病变，合并对角支开口分叉病变（A 蜘蛛位，B 右肩位）。介入策略分析：回旋支粗大，开口狭窄99%伴严重成角，属于重点保护分支；第一对角支开口狭窄70%，程度不重而且病变极端，因此闭塞可能性不大，属于次要保护分支。最初拟定方案是单支架方案：第一对角支采取球囊对吻预扩张，然后回旋支采用长程球囊拘禁技术，自左主干至前降支近端置入支架。介入准备工作顺利，采用反转导丝技术进入回旋支（C），前三叉病变球囊预扩张，对角支球囊对吻预扩张（D），但并未找到长度合适支架(该病例支架远端和左主干开口均需要精准定位，因此需要精确长度的支架)，不得已最后采取双支架串联方案：对角支球囊对吻预扩张处理后，前降支近段置入3.018mm短支架（E，近端不超越回旋支开口）；然后回旋支采用长程球囊拘禁技术，自前降支近端至左主干开口串联置入3.518mm短支架（F-H）。最后结果良好（I-J）。
图5 球囊对吻预扩张技术处理连续分叉病变。
前降支近段短程的严重狭窄，累及连续分叉的第一和第二对角支开口。由于2个分叉相距甚短，只需置入单个支架，无法同时对2个分支进行球囊拘禁。因此该病例采用序贯对吻预扩张两个对角支（B-C），操作时强调缓慢加压，复查造影无明显夹层形成，然后置入支架（E），最后结果时对角支开口扩张良好（F）
参考文献：
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