PCI 之父Grüntzig, 我身边的那个人
2017-07-30 21:23
欧洲心脏病学杂志
纪念冠脉介入诞生40周年特刊
作者：柏林大学心内科 Berhard Meier
编译：北京安贞医院 刘巍 高雅楠
40年前， 1977年9月16日， 德国医生Andreas Roland Grüntzig完成了世界上第一例经皮冠状动脉球囊扩张术，从此心脏介入为心脏疾病的治疗开辟了崭新的一页，开始了不断完善和发展的历程。至今，不但冠脉介入日臻完美，主动脉瓣，二尖瓣甚至到三尖瓣的介入治疗也逐渐成熟。为纪念冠脉介入诞生40周年，欧洲心脏病学的7月版特发布专刊，由Grüntzig曾经的同事Berhard Meier 教授撰文回忆早些年的那些发明和创新的故事，来缅怀现在已经身在他处的PCI之父Andereas R Grüntzig，在这篇文章中Meier教授含蓄的讲出了很多不为人知的秘密，似乎在告诉我们Grüntzig并不是神，而就是我们身边的那个人。
童年时的颠沛流离
Andreas Roland Grüntzig于1939年6月25日在德国德累斯顿出生。Andreas出生时正值二战触发之际，这场战争夺走了他父亲的生命，这使得抚养两个儿子的艰巨重任落在了他的母亲身上。后来他们兄弟二人均成为了医学教授，母亲对此非常自豪（图1）。Andreas能成为一名出色的医学教授离不开母亲的付出。德意志民主党和共和国政府认为Andreas应当做一名石匠，他的母亲为此进行了斗争。在柏林墙将德国分成东德和西德之前，Grüntzig一家三口移民到到阿根廷，在阿根廷短暂停留之后，他们逃到了西德，并在此定居下来。
图1 Andreas Grüntzig的80多岁的母亲自豪地参加儿子的教学课程
学医之初 从兴趣到创新
Andreas Grüntzig从1958年到1964年在海德堡学习医学知识。1964-1969年他在亚专业医学当住院医。 他曾和Schafer 一起在海德堡工作，也曾和Holland一起在英国伦敦工作，在此期间Grüntzig对冠状动脉疾病的流行病学非常着迷，但由于当时缺乏合适的治疗手段，Grüntzig也为此十分沮丧。
Grüntzig寻找导师时，在瑞士苏黎世遇到了Hegglin。Hegglin是一名内科学家，同时还是德国最重要的内科学教科书的编者。两人一见如故。 Grüntzig从1969年开始跟随Hegglin学习，直至Hegglin猝死。 此后血管学专业创建人布林格（过去称之为血管学，现如今称之为心脏病学）接替了他导师的位置。Grüntzig潜心于修正诊断标准。在此过程中，他设计了跛行测量法，将腿部的跟腱反射快慢作为衡量血液灌注的标准。当反射较慢时提示腿部有明显的外周动脉疾病（图2）。后来多普勒装置的出现使得跛行测量逐渐废用。
图2 Grüntzig为一名女患者进行跛行测验检查外周动脉疾病。该图显示患肢跟腱处的反射速度变慢（在插入物上的图形记录中增宽）
冠脉介入的雏形
1971年，Grüntzig在德国恩格斯基兴观看了由Zeitler进行的Dotter介入手术。Dotter在1964年发表了一种扩张狭窄的外周动脉的方法：与如今的尿道扩张术类似，首先应用细塑料导管，然后沿此送入直径增加的导管。Grüntzig立即在瑞士引进了这种技术，并尝试进行改良。
首先，他在导丝尖端弯出一个C形进行试验，导丝可以以直形引入，插入腹股沟管，并在由导管远端进入狭窄部位远端时重新获得C形弯曲。使用家用钻机进行旋转，这种C形结构变成一种橄榄状的磨砂，回撤进入狭窄部位切割病变。然而这项技术始终没有从狗的实验室中走出。
随后Grüntzig产生了一个神奇的构思：在病变处引入一个放气的球囊，到达病变处时充气，取出时放气，这样可以避免了Dotter技术必须的较大的穿刺伤口。 Grüntzig翻阅书籍寻找线索，终于在一本书中找到了一些线索：热处理聚乙烯氯化物时可以形成形态固定的圆柱形球囊，该球囊最高可承受6bar（海平面1bar1大气压），顺应性良好。于是Grüntzig到苏黎世找到一家公司提供材料，另一家公司（施耐德Medintag）制造球囊。自制球囊在外周动脉疾病的首次临床应用中反应良好。因此Grüntzig于1974年开始将自制球囊应用于外周动脉疾病，效果良好，但当时并没有在冠状动脉疾病中应用。
近在咫尺的成功却是披荆斩棘的路途
1973年，在放射学培训期间，Grüntzig被心脏科主任Rutishauser相中，Rutishauser 对好的新事物嗅觉灵敏，眼看冠脉介入治疗就近在咫尺。但不巧，不久Rutishauser离开到了日内瓦，而他的继任者Krayenbuhl却不提供任何支持，并且对冠状动脉血管成形术抱有批评的态度。 森宁，世界著名的心脏手术专家却对这项新技术兴致勃勃，他让助手Marko Turina支持Grüntzig的在狗身上做实验，也因此成就了今天我们的冠状动脉介入治疗（PCI）。但是在冠状动脉旁路移植术(CABG)的病例还是以个位数来计算的年代，常人并不认为这是创新，反而受到了来自心脏外科和基本上整个医学界的严厉批评。
1975年，Grüntzig已经为第一次PCI尝试做好了完全准备。 Grüntzig首先在苏黎世寻找病人，随后找遍了世界各个角落。 他去了美国若干次，尽管美国对于冠状动脉血管成形术抱有可以接受的态度，但也未能找到合适的病人。1977年5 月他在旧金山的一个繁忙的医学中心进行几例外科术中的血管球囊成形术，但即使在这个中心，冠状动脉造影的适应证当时仍受到严格限制。患者常常到晚期才行血管造影，因此几乎所有患者均有三支血管病变，而此时已不适合行PCI治疗。一直等到二年后。
“疯”的医生遇到“疯”的患者，才能成就不可思议
山穷水尽疑无路，柳暗花明又一村。1977年9月，Grüntzig为寻找首例患者在旧金山呆了一周，但最终仍空手回到了苏黎世。这时，我带给他一名与Grüntzig同岁三十八岁的患者，这名患者在规律服药时仍有心绞痛发作，在心绞痛缓解前一天之前曾进行过冠状动脉造影术。 尽管放射科医师在冠状动脉造影中发现了几处病变。 事实上他只有在左前降支冠状动脉（LAD）近端存在狭窄。他择期要进行CABG手术。但是因为他与一名CABG术后恢复期因饱受伤口疼痛的患者住在一个病房，所以这名患者对搭桥术并不看好。Grüntzig仅用了10分钟向患者解释一种避免搭桥的新手术，粗略地提了一下这一术式从未在临床上实施过，但在人的下肢和狗的心脏实验中效果良好。
就这样，这位患者接受了史上第一例PCI手术。作为首位接受PCI治疗的患者，今年他迎来了手术40周年的纪念日，而且目前还非常健康，不带任何外科伤疤。 虽然他后来又另外接受了四次PCI治疗，但第二次的介入治疗和首次相隔23年，而且首次治疗的病变部位依旧通畅。
Grüntzig并没有循规蹈矩，在首次手术时即走了很多捷径，直觉告诉他这些步骤可能并不需要。虽然他使用了气压驱动充气装置（图3），但他未使用狗实验中使用的滚筒泵来保障一些球囊远端血流从而预防心室颤动。患者能耐受LAD阻塞30秒而不发生胸痛。由于荧光透视效果较差，Grüntzig把球囊送到LAD远端的对角支口部进行扩张，事实上首例PCI其实是无计划双血管PCI，但对角支并无病变存在。
图3 20世纪60年代Andreas Grüntzig是一名崭露头角的年轻医生
辉煌之后的Grüntzig ，在生存中斗争
辉煌之后Grüntzig迎来了最艰难的时期。他成了善妒的上司和同龄人的眼中钉。 Grüntzig很聪明，这些小伎俩是阻止不了他前进的。于是他将这项技术按照合理的比例分享给那些公开支持他并且离他较远而不会向他挑战的人。在PCI引入他们的城市或国家之后，他们对Grüntzig感激不尽，并且与Grüntzig成为了终生挚友。
尽管Grüntzig在苏黎世的工作单位里被打压，但在国际上，他却成为了心脏病学领域一颗国际知名的新星。Grüntzig有着酷爱浮华的基因，而现在一切都担负得起了，于是他身着名贵服装，交通工具也从自行车或滑板车换成了保时捷及私人飞机。但也正是私人飞机，1985年10月27日，永久地带走了他。
图4 Grüntzig在介绍具有最初的压力膨胀的PCI设备和由压缩空气供电的玻璃注射器
图5 Andreas Grüntzig在20世纪80年代初期作为世界上最成功的心脏病专家
Grüntzig对患者进行球囊扩张的标准是一定对患者有益，否则他会采取拒绝。一次，我请他看一位颈动脉沙漏样狭窄患者，推荐他开始颈动脉血管成形术作为冠状动脉血管成形术的补充。他看着病变，然后对我说：“病变狭窄很重，毫无疑问需要治疗。但这个病变距离皮肤仅有1cm，外科医生处理的很轻松，不需要打开胸腔或进行体外循环。就让他们做吧。”我估计今天他会说同样的话。
当Grüntzig举行讲座或现场手术演示（他引入心脏病学的另一举创）时，他的演讲让观众敬畏不已。他以惊人的外表和他引入心脏病学的另一个小工具——激光笔顶起了一片天。
图6 在演讲过程中Grüntzig使用了激光笔原型（在他的右手中），以前从未在心脏病学研讨会上使用过。演讲时小工具经常受到与内容同样的关注度。对于Grüntzig来说，优于了解激光对人眼的损害，他经常把左手食指放在出口处作避免伤害人眼。
成功之后的“流浪”
厌倦了争夺床位和导管室使用时间，避免落入他人设下的“陷阱”，20世纪80年代末Grüntzig离开了苏黎世。作为牵制他的手段，Grüntzig在学术上一直没有升迁，这时美国乔治亚州亚特兰大市Emory大学的一份供职，给了他学术升迁的机会。尽管其他机构可能会给他更高的职位或更优厚的薪资，但亚特兰大刚刚获得了一笔赠款，可以充分进行PCI手术的基础设施建设，正是这一点吸引了他。
PCI并不是Grüntzig唯一的“珍宝”。 他有两个女儿（一个出生在1977年，另一个是与前妻所生）。两个女儿均由母亲抚养，PCI则是他的最爱。在亚特兰大，他醉心于专业中。与他一起工作的人可能会嫉妒他，但他们会控制自己的情绪，而不是阻碍Grüntzig或PCI，这与他从前的同事正好相反。
尽管Grüntzig在一个以俄语而非英语为母语的“铁幕”时代中长大，但他很快就与美国人熟悉起来。他熟练掌握了英语，与他的德国妻子离婚并与一位美国人再婚，适应了许多以前并不习惯的美国习俗。他对PCI仍热情高涨，但也反对高估它的价值，只有在教学宣传时才教授PCI技术。他认为PCI并不是很难，把他的智慧和技巧对每个人都倾囊相授也并不明智。
Grüntzig的心脏团队和他未了的夙愿
即使在进行他第一例PCI手术前，他就有心摆拍了一张心脏团队的照片（图7），我认为即使在今天他也会拿出这张照片来向世人显示其重要性，其实今天大家所欢呼的心脏团队概念一点都不新鲜。
图7 介入心脏病学时代前“血管团队”摆拍成“心脏团队”。 Grüntzig（右一）安排他外周血管成形术的合作伙伴在照片中出现，他们也因为共同参与而显得很开心，也忽略是被摆拍的。 Bollinger（无创血管专家，右二）相当于“心脏小组”中的无创心脏病专家，从左数依次是Leu（病理学家，左一）相当于麻醉医师或重症监护医师，Brunner（血管外科医生，左二）相当于心脏外科医生。Brunner非常开心，忽略了Grüntzig把他放在第二排 。
虽然Grüntzig可能永远无法完成他余下的两个主要目标（获得诺贝尔奖，在德国著名的大学中被称作心脏病学主席），（如果他还在）他仍将继续伟大的事业。他会一直坚持下去，护卫他的理念：不会使PCI变得复杂化。