近日，一项发表于《JACC: Advances》的前瞻性队列研究首次量化了工作场所心理压力对冠心病事件的可归因负担。通过对6,295名加拿大魁北克白领员工长达15年的随访，研究发现，工作压力和付出-回报失衡的联合暴露可解释约19.5%的冠心病事件。
所以，尽情吃喝玩乐吧！工作压力所致冠心病，现实比想象更严重。
冠心病是全球首要死因，传统预防策略多聚焦于个体层面的危险因素（如吸烟、高血压）。然而，近年来流行病学证据表明，上游环境因素，尤其是工作场所的心理压力，可能是冠心病的重要推手。具体而言，工作压力模型（job strain）和付出-回报失衡模型（effort-reward imbalance, ERI）作为两类经典的工作压力因素，已被多项前瞻性研究证实与冠心病风险升高相关。
然而，尚无前瞻性队列直接估计多种工作压力因素及其组合对冠心病的可归因分数。既往研究多采用间接方法（如合并不同人群的患病率与相对风险），或仅关注单一暴露因素，缺乏对真实世界中多种工作压力因素共存的评估，限制了公共卫生策略对工作环境的关注。
因此，本研究旨在通过长期随访数据直接回答：工作压力究竟导致了多少冠心病事件？
方法
研究人群与基线数据
本研究基于PROQ (PROspective Quebec Study on Work and Health)队列，该队列于1991-1993年从魁北克市19个机构招募9,188名白领员工。基线评估于1999-2001年进行，当时92.4%的原始参与者仍可随访。排除已有心血管疾病者后，共有6,465名在职员工纳入。
为控制反向因果（即健康问题影响工作压力感知），研究进一步排除随访前5年内发生冠心病事件者，最终样本量为6,295人。所有参与者签署知情同意，研究获伦理委员会批准。
暴露评估
工作压力因素在1999-2001年基线时通过经验证的量表测量：
工作压力模型：采用18项项量表，计算心理需求（分值范围9-36）和决策自主性（分值范围24-96）得分。根据魁北克工作中位数临界值，定义高心理需求（≥24分）和低决策自主性（≤72分）。参与者被分为四类：
o 低工作压力（低需求+高自主性，参考组）；
o 被动型工作（低需求+低自主性）；
o 主动型工作（高需求+高自主性）；
o 高工作压力（高需求+低自主性）。
付出-回报失衡模型：回报量表（范围：9-27）以中位数（<25）为界进行二分法处理。心理需求通过工作内容问卷经验证的法语翻译版本中的9个条目进行评估（范围：9-36，中位数≥24），作为付出的替代指标。计算付出与回报比值。ERI定义为比值大于1（即付出高于回报）。
联合暴露：将工作压力与ERI结合分为四层：
o 未暴露（低工作压力且无ERI，理论最低风险组）；
o 低暴露（被动或主动工作且无ERI）；
o 中等暴露（仅暴露于高工作压力或ERI之一）；
o 双重暴露（同时暴露于高工作压力和ERI）。
终点事件定义与随访
冠心病事件通过魁北克全民医疗保险数据库追踪（2004-2018年），住院、急诊和门诊记录，随访时间15年（排除前5年后）。
事件定义为：
住院诊断包含心肌梗死、心绞痛、冠脉综合征或血运重建术代码；因特定诊断或手术代码住院1次；
1年内因该诊断进行2次或以上门诊就医；
死亡证明中冠心病为主要死因。
结果
基线特征
共纳入6295名参与者（表1），基线时，平均年龄45.2岁（±6.7），52%为女性。生活方式方面：17%吸烟，4%重度饮酒，23%每周锻炼不足1次。代谢疾病患病率：糖尿病3%、高血压22%、血脂异常26%，31%腰臀比超标。工作压力暴露分布：
工作压力：低工作压力18%、被动型工作37%、主动型工作28%、高工作压力18%；
ERI：25%处于失衡状态；
联合暴露：未暴露12%、低暴露55%、中等暴露24%、双重暴露10%。
冠心病事件与发生率
15年随访期间，共发生669例冠心病事件，粗发生率为5.96/1000人年。
Kaplan-Meier曲线显示：
图2A：高工作压力组累积冠心病发生率最高，被动工作组次之；
图2B：ERI暴露组累积发生率高于未暴露组；
图2C：双重暴露组风险最高，中等暴露组次之，未暴露组最低。差异在随访约7年后显著。
可归因分数结果
经年龄、性别、婚姻状况、教育程度、高血压、胆固醇、糖尿病、吸烟、饮酒、体力活动和腰臀比等多变量调整后（表2），可归因分数如下：
工作压力导致冠心病事件的可归因分数为18.2%（95% CI: 1.8%-34.7%），具体风险比：被动型工作HR=1.26（0.99-1.53）、主动型工作HR=1.12（0.84-1.41）、高工作压力HR=1.41（1.12-1.70）。
付出-回报失衡暴露件的可归因分数为：3.3%（95% CI: -1.6%-8.2%），ERI暴露组HR=1.17（0.97-1.37）。
工作压力与付出-回报失衡联合暴露的可归因分数为：19.5%（95% CI: 0.7%-38.4%），分层风险比：低暴露HR=1.18（0.83-1.53）、中等暴露HR=1.27（0.89-1.65）、双重暴露HR=1.53（1.06-1.99）。
补充分析结果
使用二分法定义工作压力（合并低工作压力、被动和主动组）时，可归因分数降低；
ERI按三分位分类时，可归因分数升至7.6%（-2.6%-17.6%）；
使用Miettinen公式计算的归因分数结果与主分析一致。
讨论
本研究是首个直接估计多种工作压力因素对冠心病可归因分数的前瞻性队列。结果显示，联合暴露贡献了约五分之一的冠心病事件，其负担与高血压等传统危险因素相当。与既往间接估计相比，本研究采用更精细的暴露分类和纵向数据，可能更贴近真实世界。
在病理生理机制上，慢性工作压力通过激活交感神经、肾素-血管紧张素系统及下丘脑-垂体-肾上腺轴，促进动脉粥样硬化进展；急性工作压力则可诱发斑块破裂和血小板聚集。本研究通过前瞻设计、控制反向因果、调整多重混杂因素，强化了因果推断基础。
公共卫生政策建议
工作场所干预：通过提升工作自主性、合理分配任务、增强心理支持，可降低压力相关冠心病风险。
政策建议：美国心脏协会建议将工作场所健康计划纳入心血管预防。本研究结果表明，工作中纳入旨在减少工作压力的干预措施，可能有效预防大量冠心病事件。
临床实践：医生接诊时应评估患者工作压力，并将其视为可干预的心血管危险因素。
严道心得
作为心血管疾病预防领域的工作者，此项研究令人振奋亦令人警醒。其首次将工作环境压力量化至冠心病负担的“五分之一”这一量级，迫使我们将干预焦点从个体行为延伸至社会结构层面。
在临床中，我们常告诫患者“管住嘴、迈开腿”，却鲜少追问其工作状态是否在暗中助推疾病发生。
本研究提示，职场健康不应再被视为软性福利，而应是心血管预防的另一个战场。未来需探索具体干预措施的有效性，并推动将心理社会风险监测纳入常规健康评估。唯有如此，才能实现从“治病”到“治未病”的跨越。