慢性完全闭塞病变（Chronic Total Occlusion,CTO）是冠状动脉疾病中最为复杂的病变类型之一，CTO-经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention,PCI）相较于单纯药物治疗，可能显著改善患者的生活质量、提升左心室射血分数，并降低心源性死亡风险。然而，尽管技术不断进步，CTO-PCI术后支架内皮化过程、支架小梁贴壁情况以及长期安全性的数据却极为匮乏。
发表在《JACC: Advances》的PERFECTO研究（Post-stEntingassessment of Reendothelialization with optical Frequency domain imaging aftEr CTO procedure）正是在这一背景下应运而生。作为首个系统性应用频域光学相干断层扫描（Frequency-Domain Optical Coherence Tomography,FD-OCT）技术，在CTO-PCI初次手术及3个月随访时评估支架贴壁情况的前瞻性研究，其目的在于填补这一空白。
CTO病变的愈合过程与血运重建技术密切相关，而FD-OCT已成为识别冠状动脉夹层、支架扩张不全、支架小梁未覆盖及贴壁不良的金标准。然而，既往研究多聚焦于非CTO病变，对CTO这一特殊群体的支架愈合机制缺乏深入探讨。因此，PERFECTO研究的开展，不仅具有技术前瞻性，更对优化CTO-PCI临床策略具有迫切必要性。
CTO-PCI的技术复杂性在于，其血运重建策略常涉及内膜下技术（如夹层再入技术[Dissection and re-entry techniques，DART]），这些技术相较于传统内膜内技术，对血管中膜的破坏性更强，可能导致支架植入于假腔或内膜下空间，进而影响支架愈合。
FD-OCT的高分辨率成像能力，使其能够精准评估支架与血管壁的贴合情况，从而为术后管理提供依据。PERFECTO研究的设计，正是基于这一技术优势，首次将FD-OCT应用于CTO-PCI的全程评估，其目的在于：
一、明确CTO-PCI后支架贴壁不良的发生率及演变规律；
二、评估不同血运重建技术对支架愈合的影响；
三、验证FD-OCT在复杂PCI中的安全性。
进而为CTO-PCI的个体化治疗提供了循证依据。
方法
PERFECTO研究是一项干预性、多中心前瞻性研究，于2018年3月至2020年1月期间，在日本的7家医疗中心开展。每家中心均需满足年CTO-PCI手术量≥50例、年FD-OCT使用量≥30例的标准，以确保数据质量。
纳入与排除标准
研究基于血管造影筛选患者，纳入标准包括：同意接受CTO病变PCI治疗、病变长度>20mm、J-CTO评分≥1分，且冠状动脉解剖结构适合FD-OCT检查。
排除标准包括：PCI失败、未签署知情同意书、FD-OCT操作不安全（如严重冠状动脉迂曲）、妊娠或育龄期、严重血流动力学不稳定、慢性肾病（肌酐清除率<30mL/min）及严重凝血功能障碍。
CTO-PCI
所有手术均使用同一品牌的新一代西罗莫司药物洗脱支架（Ultimaster，Terumo Corporation），其特点为小梁薄（80μm）、钴铬合金、可降解聚合物（15μm），以确保愈合过程的可比性。支架植入推荐压力≥9atm，持续≥30秒。血运重建技术分为内膜内技术（顺向或逆向）和DART技术（顺向夹层再入、逆向、CART及反向CART）。术后，在确认血管造影结果理想后，立即进行FD-OCT检查，以指导可能的补充治疗。
FD-OCT操作与分析
FD-OCT使用Terumo Fastview（单次回撤长度150mm，回撤速度5-40mm/s，帧率100fps）或Abbott Dragonfly Optis（单次回撤长度54-74mm，回撤速度20mm/s，帧率100fps）成像导管。所有血管造影及FD-OCT数据均发送至独立核心实验室（LRCOM i3M-DACTIM-MIS团队）进行后处理分析。贴壁不良定义为支架小梁中心与血管壁距离>400μm。
随访
3个月时进行冠状动脉造影及FD-OCT复查，方法同初次手术。
研究结果
患者基线特征
124例患者入选，其中6例因FD-OCT数据收集困难被排除，最终，本研究纳入118例患者，其中108例完成3个月随访。
118例患者中，平均年龄63.2±11.7岁，男性占87%。合并症方面，糖尿病30%、当前吸烟42%、血脂异常72%、高血压59%、肥胖（BMI>30kg/m²）23%。心血管病史中，既往心肌梗死34%、冠状动脉旁路移植术5%，左心室射血分数均值52.4±12.7%。心绞痛分级以CCS I级为主（70%）。这些数据反映了CTO患者群体的典型高危特征。
病变与手术特征
CTO病变以右冠状动脉为主（75.4%），平均闭塞长度37.1±21mm，J-CTO评分均值2.4±0.4（评分分布：1分17.8%、2分39.8%、3分30%、4分12.7%、5分1.7%），SYNTAX评分均值17±8。
血运重建技术中，顺向导丝技术占47.5%，逆向技术16.1%，DART技术（CART、反向CART及夹层再入）合计36.4%。平均支架长度79±27mm。
手术并发症发生率为6%（7例），包括心律失常、器械嵌顿、分支闭塞、夹层及穿孔等。术后血管造影结果理想率93%（110例），但仍有8例（7%）疑似存在异常（如残余夹层、支架扩张不全或贴壁不良）。
首次FD-OCT结果
尽管血管造影理想率高达93%，FD-OCT仍发现35%（41例）患者存在异常，其中贴壁不良16%、支架扩张不全15%、夹层4%、血栓2%。40名（98%）的异常患者接受了补充治疗：35例球囊后扩张、3例追加支架植入、2例GP2b3a抑制剂使用。FD-OCT检查增加了对比剂用量平均为40.4mL（PCI术中平均总用量203mL），增加透视时间1.92分钟（PCI术中总时间40分钟），无OCT操作相关并发症。
3个月随访结果
108例患者完成造影复查，18.6%（20例）结果不理想，包括再狭窄7.4%、支架内再闭塞2%、持续性远端狭窄4.6%、夹层/血肿5.6%。101例完成FD-OCT复查，OCT异常率达48%（48例），其中88%（42例）接受即时补充治疗（36例球囊后扩张、6例追加支架）。29%患者因随访异常而延长双抗血小板治疗（DAPT）。随访FD-OCT操作平均使用对比剂35mL，无并发症。
核心实验室分析结果
支架贴壁不良数据：初次FD-OCT分析13,662个支架小梁，1,120个小梁存在贴壁不良；3个月FD-OCT分析14,326个小梁，贴壁不良率显著升至2,068个小梁。每位患者的支架支柱贴壁不良率从基线时的7.84%显著增加到3个月时的15.03%，这表明存在晚期获得性贴壁不良（P<0.0001）。
技术策略影响：初次手术时，DART及内膜下技术贴壁不良率（12.82%）显著高于内膜内技术（5.32%）（P=0.024）；但3个月时组间差异没有显著差异（P=0.440）。J-CTO评分≥2分组贴壁不良率显著增加（评分=2组：8.51%增至13.57%，P=0.003；评分≥3组：8.54%增至18.45%，P=0.0008）。而J-CTO评分<2的患者，这一差异未达到显著水平（P=0.056）。
管腔面积变化：支架段最小管腔面积（MLA）从7.2mm²增至7.8mm²（增幅8%，P<0.0001）；非支架远端（支架远端0-5mm）出现血管扩张，MLA从2.19mm²增至3.71mm²（增幅69%，P<0.0001），最小管腔直径从1.9mm增至2.2mm（增幅15%，P<0.0001）。
讨论
PERFECTO研究的主要发现可归纳为四点：
第一，首次证实CTO-PCI后存在晚期获得性贴壁不良现象，3个月时贴壁不良率翻倍（15.03% vs. 7.84%），凸显血管重构的动态性。
第二，初次手术时，内膜下技术（如DART）更易导致即时贴壁不良，但到3个月时差异变得不显著，提示技术选择对长期愈合的影响可能被其他因素抵消。
第三，血运重建后远端管腔面积显著扩大（+69%），反映慢性低灌注后的血管管腔恢复，但也可能加剧支架-血管不匹配。
第四，FD-OCT在复杂PCI中应用安全，无操作相关并发症，支持其常规随访的价值。
结论
PERFECTO研究证实，CTO病变的复杂血管重构可增加获得性支架贴壁不良风险。3个月时联合血管造影与FD-OCT复查安全可行，且能有效检测出支架异常，为优化长期预后提供依据。研究建议，针对贴壁不良高发情况，应知晓高比例的后扩张需求，并个体化调整不同患者的DAPT疗程。
严道心得
作为一项聚焦影像学技术的前瞻性研究，PERFECTO的学术价值在于其系统性与精准性。首先，它突破了传统血管造影的局限，通过FD-OCT揭示了CTO-PCI后支架愈合的证据空白，为临床提供了量化评估工具。其次，研究设计严谨，多中心协作与独立核心实验室分析确保了数据可靠性。
从实践角度，PERFECTO启示我们：CTO-PCI的成功不应仅以血运重建为终点，而需关注长期愈合过程。FD-OCT的常规应用有望成为优化支架植入、预防血栓事件的关键手段。
总之，PERFECTO研究为CTO介入治疗提供了新证据，其成果不仅深化了对支架愈合机制的理解，更为临床实践提供了切实可行的优化路径。在技术日新月异的时代，此类研究无疑是推动学科进步的重要基石。