心脏手术一直是医学领域的重大挑战之一，尤其是对于成年患者而言，围手术期的用药管理更是关乎手术成败与患者长期预后的关键环节。近年来，随着医疗技术的不断进步和临床经验的积累，我国在成人心脏手术围手术期用药方面也取得了显著进展。本文将结合最新发布的《成人心脏手术围手术期用药专家共识(2025版)》，为广大医生详细解读围手术期用药注意事项，以期为大家的临床实践提供有力指导。
推荐意见及解读
为了方便大家快速了解围手术期用药的重点，我们首先列出共识中的主要推荐意见，并对其进行简要解读。
围手术期高血压药物调整
推荐意见1：成人心脏手术前推荐继续β肾上腺素受体拮抗剂治疗(Ⅰ，A)。
推荐意见2：成人心脏手术前推荐继续使用钙通道阻滞剂(CCB)和利尿剂(Ⅰ，C)。
推荐意见3：成人心脏手术前可以考虑停用长效血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)(Ⅱb，C)。
推荐意见4：术前高血压控制欠佳的患者，应当考虑改用短效ACEI和ARB(Ⅱa，B)。
推荐意见5：不推荐使用利血平等中枢性降压药(Ⅲ，B)。
围手术期急性左心衰竭的药物治疗
推荐意见6：慢性心力衰竭患者出现失代偿和心力衰竭恶化时继续原有药物治疗方案，并根据病情适当调整用量(Ⅰ，B)。
推荐意见7：明确有液体潴留的急性左心衰竭患者使用利尿剂，首选袢利尿剂(Ⅰ，B)。
推荐意见8：袢利尿剂反应不佳或抵抗的患者应当考虑联合使用2种及以上利尿剂，比如噻嗪类利尿剂(Ⅱa，B)。
推荐意见9：可以考虑应用重组人脑钠尿肽增加肾血流，改善利尿效果和肾功能(Ⅱb，B)。
推荐意见10：对左心室收缩功能不全、低血压和低灌注患者首先使用正性肌力药，如使用正性肌力药后仍合并明显低血压，则联合使用血管收缩药，以升高血压，维持重要脏器灌注(Ⅰ，B)。
推荐意见11：收缩压>90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)的患者应当考虑使用血管扩张药以降低心脏前后负荷(Ⅱa，B)。
推荐意见12：房颤伴快速心室率的急性心力衰竭患者可以考虑使用洋地黄类药物(Ⅱb，C)。
围手术期右心衰竭的药物治疗
推荐意见13：推荐充血性慢性右心衰竭患者使用利尿剂(Ⅰ，B)。
推荐意见14：对于肺动脉阻力正常的患者应在改善冠状动脉血流、优化右心前后负荷的基础上使用正性肌力药(Ⅰ，B)。
推荐意见15：对于肺动脉阻力升高的患者，首选吸入性肺血管扩张剂(Ⅰ，B)。
推荐意见16：除合并高血压、冠心病或左心衰竭外，肺动脉高压患者不推荐使用ACEI、ARB和β肾上腺素受体拮抗剂(Ⅲ，C)。
室上性心动过速
推荐意见17：对于突发室上性心动过速血流动力学相对稳定的患者，需要彻底而迅速地分析并去除潜在诱因，再考虑药物治疗(Ⅰ，A)。
推荐意见18：对血流动力学相对稳定的室上性心动过速患者，静脉注射β肾上腺素受体拮抗剂控制心率(Ⅰ，C)。
推荐意见19：对β肾上腺素受体拮抗剂有禁忌或不稳定的室上性心动过速患者，静脉注射CCB(维拉帕米或地尔硫卓)控制心率(Ⅰ，C)。
推荐意见20：对于有室上性心动过速异常高风险及血流动力学恶化风险的心脏手术患者，应当考虑在麻醉开始前准备体外循环(Ⅱa，B)。
术前房颤的管理
推荐意见21：术前已经开始使用β肾上腺素受体拮抗剂的患者继续服用以预防术后房颤(Ⅰ，A)。
推荐意见22：未服用药物患者应当考虑在心脏手术前2～3 d开始口服小剂量β肾上腺素受体拮抗剂，以减少术后房颤发生风险(Ⅱb，B)。
推荐意见23：可以考虑在心脏手术前5～6 d开始使用胺碘酮以减少术后房颤发生，但应充分考虑胺碘酮的副作用及用药风险与获益(Ⅱb，A)。
推荐意见24：不推荐β肾上腺素受体拮抗剂、洋地黄及胺碘酮三者联用，以避免严重心动过缓、三度房室传导阻滞和心搏骤停发生(Ⅲ，B)。
术中房颤的急诊处理
推荐意见25：房颤急性发作时应立即识别血流动力学状态，同时全面评估并积极处理可能的诱因(Ⅰ，A)。
推荐意见26：房颤急性发作且血流动力学不稳定时，首选同步直流电复律(Ⅰ，C)。
推荐意见27：房颤急性发作时若血流动力学稳定，可考虑药物复律(Ⅰ，C)。
推荐意见28：房颤急性发作时若血流动力学稳定，可考虑β肾上腺素受体拮抗剂、ND-CCB和洋地黄类药物控制心室率(Ⅰ，C)。
室性心律失常处理的基本原则
推荐意见29：当怀疑出现药物性室性心律失常时，停用可能的诱发药物并仔细分析可能的可逆性诱因(如电解质失衡、缺血、低氧血症、发热等)(Ⅰ，B)。
室性早搏
推荐意见30：对频发室性早搏患者分析并纠正可能的诱因(Ⅰ，B)。
推荐意见31：频发室性早搏患者，可以考虑使用β肾上腺素受体拮抗剂或ND-CCB(Ⅱb，C)。
非持续性室性心动过速(NSVT)
推荐意见32：对于结构性心脏病合并NSVT并有明确症状的患者，应当考虑使用β肾上腺素受体拮抗剂、ND-CCB、Ⅰc类抗心律失常药物治疗(Ⅱa，B)。
持续性单形性室性心动过速(SMVT)
推荐意见33：推荐将直流电复律作为血流动力学不耐受的SMVT患者的一线治疗(Ⅰ，B)。
推荐意见34：对血流动力学相对稳定的SMVT，应当考虑静脉注射普鲁卡因胺(Ⅱa，B)。
推荐意见35：对血流动力学相对稳定的SMVT，但诊断不明确患者，可以考虑静脉注射胺碘酮(Ⅱb，B)。
推荐意见36：对血流动力学耐受的特发性室性心动过速患者，静脉注射β肾上腺素受体拮抗剂或维拉帕米治疗(Ⅰ，C)。
推荐意见37：对疑似室上性心动过速的宽QRS波心动过速，且血流动力学相对稳定患者，应当考虑给予腺苷或迷走神经刺激(Ⅱa，C)。
推荐意见38：不推荐静脉注射维拉帕米治疗机制不明的宽QRS波心动过速(Ⅲ，B)。
多形性室性心动过速和心室电风暴
推荐意见39：推荐采用β肾上腺素受体拮抗剂复合胺碘酮抗心律失常治疗，除非有用药禁忌(Ⅰ，B)。
推荐意见40：对TdP患者积极纠正电解质失衡(如镁和钾)(Ⅰ，C)。
推荐意见41：对于获得性长QT综合征和复发的TdP患者，纠正诱发因素和镁后，仍需使用异丙肾上腺素或经静脉起搏来提高心率(Ⅰ，C)。
推荐意见42：对由复发性多形性室性心动过速引起心室电风暴的冠心病患者，当其他抗心律失常药物治疗失败时，可以考虑使用奎尼丁治疗(Ⅱb，C)。
推荐意见43：出现药物难治性心室电风暴和心源性休克时，可以考虑采用体外循环支持(Ⅱb，C)。
心动过缓与心脏传导延迟
推荐意见44：对窦性心动过缓患者，分析评估和治疗可逆性病因(Ⅰ，C)。
推荐意见45：对有症状或血流动力学受损的窦性心动过缓患者，应当考虑使用阿托品提高窦性心率(Ⅱa，C)；阿托品无效且冠状动脉缺血可能性较低的患者，可以考虑使用β肾上腺素受体激动剂，如异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺或肾上腺素来增加心率和改善症状(Ⅱb，C)；存在二度或三度房室传导阻滞且伴有急性下壁心肌梗死的患者，可以考虑静脉注射氨茶碱，以改善房室传导，提高心室率，改善症状(Ⅱb，C)。
推荐意见46：不推荐阿托品用于缺乏自主神经再支配证据的心脏移植患者窦性心动过缓治疗(Ⅲ，C)。
推荐意见47：术前已有窦房结功能障碍或房室传导阻滞和手术操作可能损伤传导系统的患者，应考虑术中安置临时心外膜起搏导线(Ⅱa，C)。
术前抗凝药物的停药和桥接
推荐意见48：对于术前使用低剂量阿司匹林的冠状动脉旁路移植术患者，建议在围手术期继续使用以减少缺血性事件发生(Ⅰ，B)。
推荐意见49：使用双重抗血小板治疗的患者，应考虑在替格瑞洛停药后至少3 d、氯吡格雷停药后至少5 d、普拉格雷停药后至少7 d手术，以减少出血(Ⅱa，B)。
推荐意见50：术前口服P2Y12受体拮抗剂时间短于7 d的患者，可考虑检测残余血小板功能，以指导手术时机，减少出血(Ⅱb，B)。
推荐意见51：应当考虑至少在心内直视手术前4 h停用依替巴肽或替罗非班，以减少出血(Ⅱa，C)。
推荐意见52：应当考虑使用APTT监测普通肝素浓度(凝血功能)(Ⅱa，B)。
推荐意见53：推荐至少在术前4 d停止维生素K拮抗剂，以手术当天INR<1.5为目标(Ⅰ，B)；对于维生素K拮抗剂的快速逆转，应当考虑使用Ⅳ因子凝血酶原复合物浓缩物而不是新鲜冰冻血浆(Ⅱa，A)；有血栓形成高风险(机械人工心脏瓣膜、风湿性心瓣膜病合并房颤、过去12周内急性血栓形成事件、获得性或先天性促凝血缺陷、左心室心尖部血栓)患者，推荐用普通肝素或低分子量肝素对维生素K拮抗剂进行桥接治疗(Ⅰ，B)；普通肝素或低分子量肝素桥接治疗，一旦达到INR<1.5的目标，并经2次连续试验确认，则停止治疗(Ⅰ，C)。
推荐意见54：根据药物的半衰期和患者肾功能，推荐在择期开胸手术前48～96 h停止口服抗凝剂治疗，无需常规肝素桥接(Ⅰ，B)；对于体外循环下的急诊心内直视手术、使用口服抗凝剂的患者，不推荐在停用体外循环前使用沙班类逆转剂(Ⅲ，C)；严重肾功能受损患者(肌酐清除率<30 ml/min)推荐选择普通肝素作为桥接治疗，并于术前4～6 h停用(Ⅰ，B)。
术中抗凝药物(肝素)用法用量及监测，拮抗剂(鱼精蛋白)用法用量
推荐意见55：相比传统凝血功能检测，血栓弹力图在抗血小板药物疗效监测、预测手术出血、减少二次手术风险方面更具优势(Ⅰ，A)。
推荐意见56：在ACT或肝素水平监测指导下进行抗凝管理(Ⅰ，A)。
推荐意见57：应考虑个体化肝素和鱼精蛋白治疗，以减少体外循环心脏手术后出凝血并发症(Ⅱa，B)。
促凝血药物(氨甲环酸、重组活化凝血因子Ⅶ等)用药时机及用法用量
推荐意见58：术中使用抗纤溶药物(氨甲环酸、抑肽酶)以减少失血量和输血需求，也减少出血再手术的风险(Ⅰ，A)。
推荐意见59：体外循环心血管外科手术开始前即预防性应用氨甲环酸抗纤溶治疗(Ⅰ，A)。
推荐意见60：对于难治性出血患者，可以考虑使用重组活化凝血因子Ⅶ以减少出血并发症(Ⅱb，B)。
术前血糖控制药物及用法用量
推荐意见61：术前24 h应考虑使用短效胰岛素维持血糖水平不高于10 mmol/L(Ⅱa，C)。
推荐意见62：应考虑在心内直视手术前72 h停用钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂，以降低酮症酸中毒的风险(Ⅱa，B)。
推荐意见63：对于使用胰高血糖素样肽-1受体激动剂治疗的患者，围手术期管理较为复杂，在术前禁食的背景下，应考虑血糖控制和胃肠症状的管理(Ⅱa，C)。
术中血糖调控药物桥接方案
推荐意见64：对于非糖尿病患者，推荐在心内直视手术期间监测血糖，如血糖水平持续>10 mmol/L，则静脉注射胰岛素治疗(Ⅰ，B)。
推荐意见65：对于糖尿病患者，推荐持续静脉泵注胰岛素，维持血糖水平<10 mmol/L，并在开始和整个手术过程中监测血糖(Ⅰ，B)。
推荐意见66：根据围手术期血糖控制指南，可以考虑控制血糖水平在5.4～11.1 mmol/L (Ⅱb，B)。
术后谵妄(POD)
推荐意见67：不推荐使用任何药物作为POD的预防措施(Ⅲ，C)。
推荐意见68：应考虑术后常规使用谵妄筛查量表诊断和识别POD患者，并采用非药物手段进行POD的预防(Ⅱa，A)。
肾脏保护
推荐意见69：体外循环成人心脏手术中，高风险手术患者应考虑采用肾脏疾病全球改善结局(KDIGO)指南推荐的措施，降低心脏手术相关急性肾脏损伤(CSA-AKI)的发生风险(Ⅱa，B)。
推荐意见70：只要避免低血压，非诺多巴可能降低CSA-AKI的发生风险(Ⅱb，B)。
推荐意见71：吸入NO可能降低CSA-AKI的发生风险(Ⅱb，B)。
推荐意见72：不推荐体外循环期间和围手术期单独输注"肾脏剂量"多巴胺以降低CSA-AKI的发生风险(Ⅲ，B)。
推荐意见73：不推荐使用利尿剂降低CSA-AKI发生风险(Ⅲ，B)。
推荐意见74：静脉麻醉药物丙泊酚和吸入麻醉药物均可安全用于心脏手术麻醉，两者的脏器保护作用具有器官特异性(Ⅱa，B)；尚无有力的证据支持吸入麻醉药在降低术后并发症发生率方面比静脉麻醉药更具优势(Ⅱb，C)。
推荐意见75：应考虑使用吸入性肺血管扩张剂，改善术后急性肺动脉高压和右心衰竭(Ⅱa，B)。
与以往的认识有所不同
继续使用β受体拮抗剂：对于拟行心脏手术的成年患者，术前继续使用β受体拮抗剂有助于降低术后心律失常和心肌缺血的风险。
停用长效ACEI和ARB：长效ACEI和ARB可能导致围手术期低血压和急性肾损伤，因此建议在术前停用，但可根据患者具体情况调整。
术后谵妄预防：目前尚无特效药物预防术后谵妄，但可通过非药物手段如谵妄筛查量表进行早期识别和干预。
应重点关注的核心要点
在围手术期用药过程中，应重点关注以下几个核心要点：
个体化用药：每位患者的情况都是独特的，因此用药方案应根据患者的年龄、性别、体重、肝肾功能、合并症等因素进行个体化调整。
药物相互作用：心脏手术患者常需使用多种药物，应注意药物之间的相互作用，避免不良反应的发生。
监测与评估：在用药过程中，应密切监测患者的生命体征和实验室检查结果，及时评估药物的疗效和安全性。
多学科协作：围手术期用药涉及多个学科领域，年轻医生应加强与麻醉科、外科、药学等科室的沟通与协作，共同制定最佳治疗方案。
应特别注意避免的错误
在围手术期用药过程中，应特别注意避免以下几种错误：
忽视个体差异：每位患者的情况都是独特的，因此用药方案应根据患者的具体情况进行个体化调整。忽视个体差异可能导致药物疗效不佳或不良反应增加。
药物相互作用：心脏手术患者常需使用多种药物，应注意药物之间的相互作用，避免不良反应的发生。如β受体拮抗剂与钙通道阻滞剂同时使用可能增加心脏传导阻滞的风险。
忽视监测与评估：在用药过程中，应密切监测患者的生命体征和实验室检查结果，及时评估药物的疗效和安全性。忽视监测与评估可能导致药物不良反应的漏诊或误诊。
多学科协作不足：围手术期用药涉及多个学科领域，年轻医生应加强与麻醉科、外科、药学等科室的沟通与协作，共同制定最佳治疗方案。多学科协作不足可能导致治疗方案的不合理或延误治疗时机。
实战经验分享
在上述基础上，我们进一步深入解析围手术期用药的要点，并结合实战经验分享一些实用的用药技巧。
1.β受体拮抗剂围手术期用药要点
β受体拮抗剂在心脏手术围手术期具有举足轻重的地位。它们通过阻断β肾上腺素受体，降低心率、减弱心肌收缩力，从而减少心肌耗氧量，降低术后心律失常和心肌缺血的风险。然而，β受体拮抗剂并非万能神药，其使用也需谨慎。
围手术期高血压药物调整：目前的证据建议患者在择期和非择期心脏手术前继续使用β受体拮抗剂，以获得持续的生存获益，并减少术后早期心律失常发生 。可以考虑术前启动β受体拮抗剂预防术后房颤的发生。对于术前使用长效β受体拮抗剂的患者，建议术前根据药物半衰期及血压和心率谨慎调整为短效药物以减少不良事件发生。
术前房颤的管理：术前房颤心室率控制策略包括严格的心室率控制，包括静息心率≤80次/min，中等强度运动时心率<110次/min；宽松的心室率控制为静息心率<110次/min。长期心室率控制的常用药物包括β受体拮抗剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(ND-CCB)、地高辛以及部分抗心律失常药物。单一药物不能达到目标心率，应考虑复合应用不同种类的心室率控制药物。目前β受体拮抗剂仍是房颤患者心室率控制治疗的一线用药 。因此，已经服用β受体拮抗剂的患者应在手术前后继续服用，未服用者在手术前2～3 d开始服用，并根据血压和心率逐步提高剂量 。
不良反应监测：使用β受体拮抗剂时，应密切监测患者的生命体征和心电图变化，及时发现并处理可能出现的不良反应，如心动过缓、低血压、支气管痉挛等。
2.利尿剂围手术期用药要点
利尿剂在心脏手术围手术期主要用于控制液体平衡和减轻心脏负担。然而，利尿剂的使用也是一把双刃剑，不当使用可能导致电解质紊乱和血容量不足等问题。
时机选择：利尿剂的使用时机应根据患者的具体情况而定。一般来说，术前可使用利尿剂减轻心脏负担，但应注意避免过度利尿导致血容量不足。术后可根据患者的尿量和水肿情况调整利尿剂的剂量。
电解质监测：使用利尿剂时，应密切监测患者的电解质水平，尤其是钾、钠、氯等离子的变化。如出现电解质紊乱，应及时调整利尿剂的剂量或补充相应的电解质。
3. ACEI和ARB围手术期用药要点
关于ACEI和ARB在心脏手术围手术期的使用，一直存在争议。一方面，它们具有降低血压、改善心功能的作用；另一方面，它们可能导致围手术期低血压和急性肾损伤。经过多年的研究和实践，目前达成了以下共识：
术前停药：对于拟行心脏手术的患者，建议在术前停用长效ACEI和ARB，以降低围手术期低血压和急性肾损伤的风险。但可根据患者具体情况调整停药时间。
术后重启：术后可根据患者的血压和肾功能状况决定是否重新启用ACEI或ARB。如患者出现低血压或肾功能恶化等情况，应暂缓使用。
成人心脏手术围手术期用药是一个复杂而严谨的过程，需要具备扎实的专业知识和丰富的临床经验。通过本文的解读，希望大家能够更加深入地了解围手术期用药的讲究和注意事项，为患者的手术安全和术后康复贡献力量。