周浦医院 3D-TEE辅助评估左心耳封堵病例
2017-07-29 16:11
WATCHMAN病例竞赛 规范操作奖
3D-TEE辅助评估左心耳封堵病例
术者：周浦医院 李新明宁忠平团队
专家点评
该病例术前多角度测量评估左心耳形态，术中严格参考食道超声双平面影像靠下靠后穿刺房间隔，最后通过PASS原则评估封堵器位置、稳定性、压缩比及残余漏大小，符合标准后完成释放。本病例为开展左心耳封堵手术的医院提供了完美的范例，只有依照标准流程，才能最大程度降低并发症，使得患者获益最大化。
病史简介
· 患者：女性，81岁，因“反复胸闷、心悸10年，加重1天”入院。
· 既往史：有糖尿病耐量异常病史、冠心病病史、腔隙性脑梗死病史
· 辅检：心电图：房颤伴快速心室率；ST段I aVL V4 V5 V6压低约0.5-0.75mm，T波I aVL V4 V5 V6低平或倒置；头颅CT提示1.脑内多发腔梗及缺血灶。2.老年脑改变。颈动脉超声：双侧颈动脉斑块形成。心超：左房增大（43mm）少中量二尖瓣反流， 少中量三尖瓣反流，肺动脉收缩压46mmHg。
· 高中风风险、高出血风险、且有过脑梗史，心里压力过大，家庭负担重，遂行左心耳封堵
术前食道超声检查
术前利用TEE排除心耳血栓，观察心耳形态，预估手术难度
45° 3D-TEE 和 90° TEE 显示心耳有两个分叶。最大开口直径为23.7mm，深度为18.3mm
食道超声双切面指导房间隔穿刺
穿刺位点选择靠下靠后的位置便于导引鞘的轴向与心耳开口保持一致。
利用鞘管进行心耳造影
心耳直径：21.82，有效深度：23.32.，Mark标测：20.23
猪尾进入左心耳远端，沿猪尾送入导引系统大鞘至心耳口部，通过大鞘快速推入造影剂，使心耳完全显影。并进行直径、深度测量和校准
食道超声及DSA指导下送入导引系统
食道超声及DSA指导下送入导引系统，为鞘管进入心耳保驾护航
沿导引鞘送入watchman封堵伞
术前3D TEE测得直径为23.7mm
DSA测得直径为21.8mm
可用深度23.3mm
选择27mm封堵伞
排气时通过借1mm，获得工作深度。
沿导引鞘送入，对齐Mark环。
缓慢展开，略微牵拉固定。
通过造影和牵拉确认封堵效果
展开后，做造影以及牵拉试验判断封堵伞的即刻封堵效果及稳定性。
效果满意后，行食道超声评价PASS原则。
展开后通过TEE判断即刻封堵效果
47°， 24.3mm 压缩比 10%
90°， 21.9mm 压缩比 18.9%
136°， 22.5mm压缩比 16.7%
136°， 露肩 5mm无残余分流
满足PASS原则后，牵拉并释放
牵拉稳定后，逆时针旋转轴芯3~5圈释放封堵伞，再次造影评估封堵效果
TEE评估释放后效果
释放后，3D显示封堵伞固定良好，与心耳壁牢固贴紧。周边没有残余空隙，多普勒结果显示与释放前相比没有位移，无残余分流。
结 论
· 高龄、高卒中风险、高出血风险的患者，左心耳封堵的临床收益要大于房颤射频消融。
· 术中利用3D-TEE的模式，可以提前对心耳的周边组织及解剖形态有所了解，准确评估心耳直径，便于选择尺寸合适的封堵伞一次展开成功。
· 全麻和超声指导下穿间隔与鞘管巡航可以有效降低心包填塞的并发症。
· 释放后再次进行3D-TEE评估和彩色多普勒评估有助于45天随访后进行对比，评价内皮化进程。