从糖尿病治疗领域“跨界”到减肥市场，GLP-1等受体激动剂类减重药物近年来备受追捧。然而，在其显著的减重效果背后，如何科学、规范地使用这些药物，避免盲目用药带来的风险，成为临床医生必须面对的重要课题。《减重药物临床应用医药专家共识2025》和《肠促胰素类减重药物临床应用专家共识（2025版）》两份权威文件相继发布，为减重药物的合理应用提供了详细指导。本文将结合这两份共识，梳理减重药物临床应用的核心要点、常见误区及正确做法。
肥胖是一种疾病，需要系统化治疗
共识明确指出：“肥胖症是一种由遗传和环境因素共同导致的脂肪组织过度积累或分布、功能异常的慢性、进行性、复发性疾病”。
这一界定意味着肥胖不是简单的体型问题，而是需要长期管理的慢性代谢性疾病。美国临床内分泌学会列出了16种体重相关合并症，国际癌症研究机构确定了13种与超重和肥胖相关的癌症。因此，肥胖管理不仅关乎体重控制，更是全面健康管理的重要组成部分。
减重药物应用的基本原则
适应证：
肥胖症（BMI≥28 kg/m²）患者
超重（BMI≥24 kg/m²）且存在至少1种体重相关合并症（如高血压、糖尿病前期、T2DM、高脂血症、心血管疾病、非酒精性脂肪性肝病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等）的患者
推荐意见4明确指出：“减重药物治疗目的是实现长期体重合理稳定、预防或减轻体重相关合并症、改善生活质量，延长生存期”（证据级别1B）。
生活方式干预是基础：“所有有减重需求的患者无论是否联合药物或手术治疗，都应接受全面的生活方式干预”。
常用减重药物的分类与特点
目前国内已上市的减重药物主要包括两大类：
1. 营养刺激激素（NuSH）受体激动剂
GLP-1单受体激动剂：贝那鲁肽、利拉鲁肽、司美格鲁肽
GLP-1/GIP双受体激动剂：替尔泊肽
GLP-1/GCG双受体激动剂：玛仕度肽
2. 脂肪酶抑制剂
奥利司他（目前唯一获批的OTC减重药物）
各类药物的减重效果存在差异：
贝那鲁肽（0.2 mg每日3次）：平均减重6.0%
利拉鲁肽（3.0 mg每日1次）：平均减重8.0%
司美格鲁肽注射液（2.4 mg每周1次）：平均减重16.9%
替尔泊肽（5、10、15 mg每周1次）：分别平均减重16.0%、21.4%、22.5%
玛仕度肽（6 mg每周1次）：平均减重14.8%
奥利司他：1年减重幅度在2.9-4.4 kg
体重减轻之外，减重药物的额外获益
代谢获益GLP-1RA不仅有助于控制血糖，亦对整体代谢有积极影响，可改善胰岛素敏感性，降低空腹血糖和餐后血糖水平。
心血管获益多项心血管结局试验表明，NuSH受体激动剂可以显著降低主要不良心血管事件（MACE）的发生率。SELECT研究显示：“在超重或肥胖且已确诊心血管疾病且不伴有糖尿病的成人患者中，司美格鲁肽2.4 mg可降低MACE发生风险达20%”。
肾脏获益GLP-1RA通过降低血糖、血压和蛋白尿，可延缓肾小球滤过率（eGFR）下降。SELECT研究中，司美格鲁肽2.4 mg组发生慢性肾病或肾因性死亡的风险较安慰剂对照组下降22%。
肝脏代谢获益NuSH受体激动剂可改善肝线粒体功能、胰岛素敏感性和抑制受损内质网的应激反应，降低肝脏脂肪变性、肝细胞损伤，进而缓解肝细胞炎性反应和纤维化。
其他获益还包括改善多囊卵巢综合征的各种合并症、治疗中度重度睡眠呼吸暂停综合征等。
推荐意见2明确指出：“减重药物的使用可改善体重相关合并症”（证据级别1A）。
心内科医生必须知晓减重禁忌证
绝对禁忌证：
具有甲状腺髓样癌个人病史或家族史，或2型多发性内分泌腺瘤综合征的患者禁用NuSH受体激动剂
患有严重的胃肠道疾病者禁用NuSH受体激动剂
妊娠或哺乳期女性禁用所有减重药物
怀疑或确诊胰腺炎的患者禁用NuSH受体激动剂
慢性吸收不良综合征、胆汁郁积症患者、器质性肥胖患者、使用环孢素的器官移植患者禁止使用奥利司他
相对禁忌证：
有胰腺炎病史患者，谨慎选用NuSH受体激动剂
糖尿病视网膜病变或黄斑水肿患者需权衡利弊
存在抑郁症等精神障碍患者需经过专科评估后方可酌情使用
肌少症患者应用时应通过适当手段维持肌肉质量
推荐意见7强调：“需要对患者进行个体化综合评估后启动减重药物治疗。对于使用减重药物风险较高或耐受性较差的患者，须在充分评估利弊后，在专业医生指导下合理使用减重药物”（证据级别1B）。
减重药物治疗规范化操作指南
1. 患者评估
适应证评估：BMI、排除继发性肥胖、筛查禁忌证
综合评估：代谢指标、合并症、心理评估
2. 药物选择原则
根据合并症及饮食习惯选择药物
考虑剂型与患者偏好
推荐意见9-11提供了具体指导：
“合并2型糖尿病或糖耐量异常，合并高血压，优选NuSH受体激动剂类减重药物”（1A）
“合并代谢功能障碍相关脂肪性肝病，合并心血管疾病，合并慢性肾病，优选具有相关获益证据的减重药物（替尔泊肽、司美格鲁肽）”（1A）
“合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，优选具有阻塞性睡眠呼吸暂停获益证据的减重药物（替尔泊肽）”（2A）
3. 剂量调整策略
起始剂量与滴定：建议小剂量起始，缓慢递增剂量
治疗方案调整：治疗3个月时体重下降<5%需考虑换药；药物不耐受或出现严重不良反应时应考虑换药
推荐意见12：“使用NuSH受体激动剂，建议小剂量起始，缓慢递增剂量，并配合饮食调整（如少量多餐），以减轻胃肠道反应”（1A）。
4. 停药指征及管理
停药指征：治疗无效时（足量药物治疗3个月后体重下降<5%）
停药原则：建议循序渐进，缓慢减少药物剂量
停药后管理：维持生活方式干预
有效性、安全性监测与管理
有效性监测指标包括：
体型指标：体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比等
体脂含量和内脏脂肪含量
代谢指标：血压、血糖、HbA1c、胰岛素水平、血脂、血尿酸等
推荐意见15：“在强化治疗期，前3个月至少每月评估1次药物的疗效和不良反应，之后每3个月评估1次，包括复查代谢指标”（证据级别2C）。
安全性监测要点：
1. NuSH受体激动剂不良反应管理
最常见胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻等
建议出现持续或中度及以上胃肠道反应的患者监测肾功能
不推荐常规监测降钙素或甲状腺超声
有必要对患者进行精神心理监测
2. 奥利司他不良反应管理
影响脂溶性维生素吸收，建议补充复合维生素
存在高草酸尿和草酸钙肾结石病史的患者应谨慎
推荐意见16：“建议使用奥利司他患者睡前或至少和奥利司他间隔2h服用复合维生素，复合维生素应含有脂溶性维生素(A、D、E、K)”（2B）。
推荐意见17：“减重药物使用期间，如出现抑郁或自杀倾向等精神心理症状时，需进行专业的心理评估和干预。必要时，停用减重药物”（1B）。
特殊人群用药需个体化
1. 儿童和青少年
原则： 非药物干预优先。药物仅作为辅助，仅在BMI≥95th百分位且伴有严重代谢相关疾病时，经专科医生评估后谨慎使用。
现状：“目前上市的5种减重药物，在我国均未获批用于未成年人”。
2. 老年人（≥65岁）
老年肥胖人群多为肌少症性肥胖，减重需十分慎重，仔细权衡获益和风险。
推荐意见22-23指出：
“老年肥胖人群多为肌少症性肥胖，减重前需权衡获益和风险，如经专科医师评估确实需进行减重治疗，建议定期评估肌肉量，预防肌肉流失”（1A）
“老年肥胖人群常合并慢性病，需警惕药物相互作用。减重药物初始剂量可减半，根据肝肾功能调整”（1A）
3. 围手术期患者
NuSH受体激动剂延缓胃排空可能增加麻醉误吸风险，建议术前2周
暂停奥利司他可能影响脂溶性维生素吸收，术前需提前补充
推荐意见24：“接受择期手术及需行无痛胃肠镜检查的患者，应在术前2周停用替尔泊肽、司美格鲁肽；在手术当日停用利拉鲁肽和贝那鲁肽”（1B）。
4. 肝功能不全患者
基线评估肝功能指标和Child-Pugh分级
每3-6个月复查肝功能
急性肝损伤期暂停所有减重药物
5. 妊娠和哺乳期
绝对禁忌： “妊娠或哺乳期女性禁用所有减重药物”。
计划妊娠女性的药物清除时间：
奥利司他：需要3-5天
利拉鲁肽：需要6-8天
替尔泊肽：需要约4周
司美格鲁肽：至少需要7周
心内科医生需要参与肥胖管理
错误观点：“减重治疗主要是内分泌科医生的事”
正确做法： 肥胖症作为一种复杂的慢性代谢性疾病，需要长期管理和多学科协作。
共识强调：“多学科协作模式通过整合不同领域专业人员的知识与技能，可系统性解决减重过程中的复杂问题，提高干预效果、降低合并症风险，并实现长期体重控制”。
MDT团队应包括：内分泌科医生、药剂师、营养师、运动治疗师、心理医生、外科医生等，共同为患者提供全方位的评估和管理。
考考您，孰对孰错？
论点1：“减重药物可以替代生活方式干预”
正确做法： 生活方式干预是基石，应贯穿体重管理全程。药物治疗是在生活方式干预基础上的重要治疗手段。
论点2：“体重下降越快越好”
正确做法： 缓慢平稳减重更有利于减少反弹和不良反应。推荐意见12强调应“小剂量起始，缓慢递增剂量”。
论点3：“一旦开始用药就需要终身使用”
正确做法： 需要定期评估疗效和安全性，无效时应考虑换药或停药。推荐意见14指出：“使用减重药物最大可耐受剂量治疗3个月，体重未下降>5%，可考虑换用其他减重药物”。
论点4：“所有减重药物都差不多，选择哪个都一样”
正确做法： 应根据患者具体情况个体化选择。需考虑合并症、剂型偏好、不良反应特点等因素。
论点5：“新型减重药物没有严重不良反应”
正确做法： 所有减重药物都有潜在不良反应，需要密切监测和管理。特别是NuSH受体激动剂的胃肠道反应、甲状腺C细胞肿瘤风险、胰腺炎风险等都需要关注。
心内科医生需知晓，减重药物的临床应用是一门深刻的学问，既要追求有效性，更要保障安全性。《减重药物临床应用医药专家共识2025》和《肠促胰素类减重药物临床应用专家共识（2025版）》为临床医生提供了全面的指导框架。
医学减重不是简单的“开药-吃药”过程，而是需要全面评估、个体化方案、多学科协作和长期管理的系统化工程。只有在科学指导下合理应用减重药物，才能真正实现改善患者健康状况、提高生活质量的目标。
正如共识所强调的：肥胖症是一种慢性、进行性、复发性疾病，需要终身管理。
这提醒我们，减重治疗没有一劳永逸的解决方案，需要医患双方共同努力，坚持长期管理，才能获得持久稳定的健康效益。