付华 VS 夏云龙：左心耳封堵与导管消融是否应同时进行
2017-07-27 20:18
真知越辩越明 灼见历久弥新
第15届心房颤动国际论坛辩论赛（二）
房颤的导管射频消融术在临床上应用近20年，已经被证明是房颤安全、有效的治疗手段；左心耳封堵术(LAAC)通过封堵左心耳预防血栓形成，可以降低房颤患者血栓栓塞事件，进一步减少卒中风险。房颤的一站式消融策略近年来在各地陆续开展，倍受关注。两者结合，是利是弊？应同时进行还是分开进行？四川大学华西医院付华教授与大连医科大学附属第一医院夏云龙教授对此展开精彩辩论：
正方：付华教授 VS 反方：夏云龙教授
正方观点付华：左心耳封堵与导管消融应同时进行
导管消融+左心耳封堵：同时进行，一次解决！
房颤治疗目前面临的问题是：(1)近乎不可治愈；(2)卒中防治，困难重重；(3)手段不少，选择困难；(4)成本考虑。而一站式治疗策略，消融和封堵同时进行，可以有效解决以上问题！
1.满足房颤治疗核心需求：卒中预防、改善生存
导管消融技术的进步和器械的发展，可以极大改善消融效果，但不能证实防止卒中，而且复发率确实较高。左心耳封堵能够有效预防血栓形成，进一步减少卒中风险。导管消融+LAAC的“一站式”或“Hybrid杂交”手术，不仅能缓解症状，改善生存，最大程度防止卒中，而且可以避免长期服用抗凝药物的出血并发症，双剑合璧，效果更优，是最好的选择。
2.分次进行顾虑重重
导管消融与LAAC分开进行，理论上是可行的，存在以下几种情况：(1)先消融再封堵：消融后，如何确定房颤/房速不再复发，观察期多久？这种监测需要维持多久？证据证明，二次或三次消融能够提高整体成功率，但仍达不到100%。如果复发，无止境地做下去吗？(2)先封堵再消融：目前尚未考虑成熟。
3.联合手术优势：节省时间与经费成本
患者同台先后完成导管消融与LAAC两种手术的方式，不光可以节省时间成本，明显缩短整体手术时间1小时以上，也为患者节约经济成本，且手术总费用降低1万元左右。
4.不增加手术风险
目前所能查到的研究表明，一站式手术总风险不增加，而且一次手术同时达到两个目的。
因此我们强烈推荐在高卒中风险、高出血积分的患者，特别是不愿意服药或者无法服药的那些患者人群中，推广一站式手术方案，一次性解决悬在患者头上的两把剑！
反方观点夏云龙：左心耳封堵与导管消融应分次进行
心房颤动导管消融+封堵一站式——别急！
1. 你对消融有没有信心？
如果你对消融有信心，何必选择封堵？
消融的信心，即对于房颤导管消融复发率高的问题，实际上也是一个争议话题，而且应该附加前置条件。例如，1999年大连医科大学附属第一医院首例房颤导管消融患者，历经18年目前仍然维持窦律。而我院对早期100例房颤导管消融治疗患者的10年左右随访，成功率仍约70%。这说明，在合理患者选择的情况下是能够达到较低的复发率的。尤其近期在导管消融技术和器械进步的情况下，我们单中心经验，在合理患者选择基础上，全麻、三维指导下的压力导管消融，采取递进式策略，持续性房颤随访一年的复发率仅约20%。所以消融手术真的让我们如此悲观，悲观到一次窦律的等待都不需要，直接进行封堵？我想答案是：别急！
如果你对消融没有信心，何必进行消融？
如果你真的对消融没有信心，那为什么要给患者做消融呢？直接封堵就可以了，何必一站式！如果说为减轻症状进行消融，房颤消融不成功如何减轻症状？如果说消融即使成功后血栓风险仍不能排除，需要进行封堵，那么“消融成功后血栓风险仍然来源于左心耳”证据充分吗？而且目前已经有众多临床真实世界研究数据显示，房颤消融患者长期随访可以降低卒中等风险。所以，在众多证据仍不充分的情况下，进行一站式消融+封堵，别急！
2.对于左心耳封堵术的患者选择，仅仅依托CHA2DS2-VASc评分和HAS-BLED评分是否已经足够？
左心耳封堵确实是安全性越来越好，整体手术并发症维持在2%-3%左右。但是对一些CHA2DS2-VASc评分2-3分患者，年卒中风险仅仅在3%左右。导管消融风险之外，同时再额外承担封堵术带来的2%～3%的手术并发症风险，是否真的需要一站式那么急？
3.对于房颤远期复发的可能，是否有必要现在就采取措施来预防根本不知道会不会发生的风险？
这就好比因为阑尾有风险，从小就要割掉是否真的有必要。对于房颤远期复发，我们仍面临系列问题：远期复发之前的窦律情况下，左心耳功能对于左房功能的价值如何？即使面临消融后远期复发，假如仅有负荷很少的几次30秒的房颤，其来源于左心耳的血栓风险如何？就像冠状动脉狭窄我们不会对所有的轻中度病变预防性放置支架；就像80岁以上老人房颤发生风险高而且很多会存在栓塞与出血高危，当我们没法预测老人何时出现房颤，却不会80岁以上老人都去预防性进行左心耳封堵一样，不应该所有患者都进行一站式处理。所以说，消融同时直接封堵似乎是“一劳永逸”，但并不一定真的有益！
4.关于经济效益
同时放置能节省手术费用，但也是基于两个手术患者都需要的情况下。在房颤发生危险因素控制越来越被强调的当下，如果把封堵器植入的这部分钱先省下来，医生用来更严格地控制患者的相关危险因素，是不是患者有可能受益更多呢？
所以综合来看，如果房颤加左心耳封堵一站式手术方案，我们未知的内容太多，没有必要急于开展，循证医学证据仍然不足，在今天不能解决的情况下，对于一站式的操作，请别急!
付华教授回应：
其实我们发展一门新的技术，就是因为医学上有很多问题我们一直无法回答，或者一直回答不了。但选择左心耳封堵手术是基于两个基本认识：第一，房颤患者的栓子90%来源于左心耳，必须要解决。第二，房颤患者终身服药的出血风险，我们真的负担不起。
其实我们发展一门新的技术，就是因为医学上有很多问题我们一直无法回答，或者一直回答不了。但选择左心耳封堵手术是基于两个基本认识：第一，房颤患者的栓子90%来源于左心耳，必须要解决。第二，房颤患者终身服药的出血风险，我们真的负担不起。
夏云龙教授回应：
现在确实是很多问题无法回答，大家怎么处理临床病人的情况，要有更多的思路和解决方案，不仅仅是一站式解决方案，包括如何评估患者，如何选择更好的治疗方案，如何开展临床试验来评估房颤负荷和血栓风险的因果关系，都是我们需要思考和实践的。
现在确实是很多问题无法回答，大家怎么处理临床病人的情况，要有更多的思路和解决方案，不仅仅是一站式解决方案，包括如何评估患者，如何选择更好的治疗方案，如何开展临床试验来评估房颤负荷和血栓风险的因果关系，都是我们需要思考和实践的。
辩论后的网络调查结果
总结
总结
夏云龙教授：我们之所以设立这个议题，也是因为没有一个统一的答案或者标准。这也是我们辩论的初衷，求同存异，共同发展。
宋尚明教授：无论是房颤患者的左心耳封堵还是射频消融，都需要更多的临床试验证据来支持。我们在实际临床工作中也需要根据患者情况来综合治理房颤，谢谢各位！