健心知著
2025.09.17
第505期
针对糖尿病患者非血流限制性易损冠状动脉粥样硬化斑块的预防性经皮冠状动脉介入治疗：PREVENT试验
刘健、周海燕、孙宇彤
北京大学人民医院
健心荐语
糖尿病是缺血性心脏病和心血管不良事件的主要危险因素。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者通常表现出更复杂的冠状动脉疾病和更高的易损冠状动脉斑块患病率。易损斑块以大脂质核心和薄纤维帽为特征，是斑块破裂和血栓形成的主要前体，而这些是ACS和突发性心脏死亡的最常见原因。然而，许多易损斑块是非阻塞性的（非缺血性），目前的临床指南仅推荐对阻塞性冠状动脉病变进行血运重建。预防性经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）对于非阻塞性易损斑块在糖尿病患者中的有效性和安全性仍不确定。
文章介绍
本文通过全球首个随机对照试验（PREVENT），由15家中心共同完成，旨在比较预防性PCI联合最佳药物治疗（OMT）与单纯OMT在非阻塞性易损冠状动脉粥样硬化斑块患者中的长期临床结局。该研究共纳入1606例经血管内成像证实的易损斑块患者，主要终点为2年内的MACE（心源性死亡、靶血管心梗、缺血驱动的靶血管血运重建或因不稳定或进展性心绞痛住院）。文章指出预防性PCI无论在糖尿病患者还是非糖尿病患者中均能显著降低主要终点事件的发生率，技术选择应基于患者的具体情况而非单一技术优劣，未来需更大样本验证长期临床结局及技术组合策略。该研究于2025年5月发表于《European Heart Journal》杂志。
研究方法
PREVENT试验是一项多中心、开放标签、随机对照试验，共纳入1606名患者，随机分为预防性PCI联合最佳药物治疗（OMT）组和单纯OMT组，随机化分层基于糖尿病状态。纳入标准为冠状动脉病变患者，通过血管内成像确认病变为易损斑块，且为非阻塞性病变（FFR>0.80）。预防性PCI组使用生物可吸收血管支架或持久聚合物涂层依维莫司洗脱支架治疗易损靶病变，所有靶病变PCI均在血管内成像指导下进行。主要终点是2年内的心脏性死亡、靶血管心肌梗死、缺血驱动的靶血管血运重建或因不稳定或进展性心绞痛住院的复合终点。临床随访在随机化后1、6、12和24个月进行，并在此后每年进行一次，直至最后一名入组患者完成2年随访。并采用意向治疗分析的方法统计试验数据。
研究结果
在PREVENT试验中，共1606名患者被随机分配，其中490名（30.5%）为糖尿病患者。糖尿病患者接受非靶病变PCI的比例显著高于非糖尿病患者（40.6% vs. 33.8%，P=.009）。
在2年随访中，糖尿病和非糖尿病患者的主要终点发生率分别为1.8%和1.9%（HR 0.98；95%CI 0.45–2.14；P=.956），表明两组间无显著差异。然而，与单纯OMT相比，预防性PCI显著降低了主要终点的发生率，无论是在糖尿病患者（0% vs. 3.7%，P=.004）还是非糖尿病患者（0.5% vs. 3.2%，HR 0.16；95%CI 0.05–0.55；P=.004）中。这种降低主要归因于缺血驱动的靶血管血运重建和因不稳定或进展性心绞痛住院的减少。
在最大随访期间（中位数4.3年，最长7.9年），1556名（96.9%）患者完成了2年随访，最终1505名（93.7%）患者获得了随访数据。无论是在糖尿病还是在非糖尿病患者中，预防性PCI组的主要终点发生率均低于OMT组，且两组间无显著交互作用（P=.990和P=.338）。此外，预防性PCI在糖尿病患者中也显著降低了患者导向的复合终点（P=.003），但在非糖尿病患者中未观察到显著差异（P=.260）。
这些结果支持预防性PCI在糖尿病和非糖尿病患者中均有益处，尤其是在减少缺血驱动的靶血管血运重建和心绞痛相关住院方面。尽管预防性PCI在降低主要终点方面表现出色，但在硬临床终点如心脏死亡或靶血管心肌梗死方面，与OMT相比并无显著优势。
图1 核心图
图2 研究流程
表1 根据糖尿病状态分组，和随机分组的患者基线特征
表2 将患者根据糖尿病状态分组或随机分组，分别对易损斑块靶病变进行血管造影和冠状动脉内成像分析
表3 根据糖尿病状态分组和随机分组，分别统计主要终点和次要终点
图3 糖尿病患者在最长随访期和随访2年期间，根据随机分组得出的临床结局的KM曲线(A)主要终点（心源性死亡、靶血管心肌梗死、缺血驱动的靶血管血运重建或因不稳定或进展性心绞痛住院的复合终点）和(B)以患者为导向的复合终点（任何原因导致的死亡、所有心肌梗死或任何重复血运重建）的累积发生率的K—M估计值。
图4 无糖尿病患者在最长随访期间和随访2年后根据随机分组得出的临床结局的K—M曲线。以下两项的累积发生率的K—M估计值：(A) 主要终点，即心源性死亡、靶血管心肌梗死、缺血驱动的靶血管血运重建或因不稳定或进行性心绞痛住院的复合终点；(B) 以患者为导向的复合终点，即任何原因导致的死亡、所有心肌梗死或任何重复血运重建。
结 论
在PREVENT试验的这项预先指定的亚组分析中，患有非血流受限易损冠状动脉斑块的糖尿病患者和非糖尿病患者出现主要综合终点的风险相似。虽然预防性 PCI 在硬性临床终点（如心脏病死亡率或靶血管心肌梗死）方面没有获益，但在 2 年后，两组患者的主要复合终点发生率都较低，这与缺血导致的 TVR 或因不稳定或进展性心绞痛住院的发生率降低有关。这些研究结果证明，无论糖尿病状况如何，预防性PCI似乎都有益于患有非血流限制性易损冠状动脉斑块的患者。
讨论
本文是一项涵盖韩国、日本、台湾和新西兰15家医院的多中心、随机对照研究，共纳入1606名患者。这种设计增强了研究结果的普遍性和统计效力。研究根据糖尿病状态进行分层随机化，平衡了两组患者的基线特征，减少了混杂因素的影响。所有靶病变PCI均在血管内成像指导下进行，提高了治疗精确性，并提供了详细的病变特征数据。中位随访时间为4.3年，最长7.9年，有助于评估预防性PCI的长期效果。研究不仅关注主要复合终点，还评估了多个次要终点，提供了全面的临床结局评估。
然而，研究也存在局限性。主要终点发生率低于预期，可能限制了统计功效，导致某些结果的不确定性增加。样本量有限，尤其是在糖尿病亚组中，可能影响对糖尿病患者特定效果的精确估计。研究未记录糖尿病病程等详细信息，也未区分1型和2型糖尿病，这可能限制了对糖尿病患者长期风险的全面评估。此外，未对所有患者进行常规随访血管内成像，无法直接评估斑块成分的变化。最后，预防性PCI在2年后的长期益处有所减弱，尤其是在糖尿病患者中，表明需要更大规模和更长期的研究来确认其长期效果。