球囊拘禁（jailed balloon technique,JBT)是目前最重要、最有效的分支保护技术，但依然有部分患者出现分支血流受损^[1-3]。仍有一定的改进空间。

通过分析可以发现，传统的球囊保护技术，在支架置入阶段可有效保护分支通畅，但在支架后扩张阶段，分支并无球囊保护，可通过斑块移位、脊移位、斑块夹层水肿、导丝重置意外等机制导致分支开口闭塞（图1A）。因此传统球囊保护的残余闭塞风险源自无保护的后扩张，可谓“善始不善终”（图2）。尽管导丝重置（rewire）可部分开通闭塞分支，但导丝掏分支是个技术活，不少病例出现分支开口夹层血肿、次全闭塞进展为完全闭塞等尴尬局面。怎么办？

图1长程球囊保护技术的机制。传统球囊保护技术在后扩张阶段无分支球囊保护（A），我们提出的长程球囊保护技术在后扩张阶段仍旧有分支球囊保护（B）。

（1）空间方案。分支保护器械的演变经历了“导丝→球囊→半扩张球囊”三个阶段，保护器械越粗，效果越好。因此，最简单的对策是增加球囊直径。随着球囊直径和扩张压力的增加，分支保护效果增加，但分支开口夹层和血肿发生风险也随之增加。因此要根据分支直径和病变性质选择合适的球囊直径。

（2）时间方案：既然传统球囊保护的失败主要源自无保护的后扩张，那么能否将球囊保护时间延长到后扩张阶段？鉴于此，我们提出长程球囊保护的概念^[4-6]，强调在支架后扩张阶段，分支开口仍然有球囊保护，通过斑块良性移位、分支开口正性重构样向外扩张、不发生脊移位等三大保护机制（图1B），确保分支开口通畅，所谓“善始善终”。

图2 后扩张导致分支闭塞。前降支近中段长病变狭窄90%，累及粗大对角支开口和近段狭窄80%（A）。采用主动球囊拘禁技术，1.5mm球囊8atm主动拘禁于对角支开口，前降支支架释放后对角支通畅（B）。非顺应性球囊扩张前降支支架后，对角支急性闭塞（C）。尝试应用各种导丝掏分支失败，对角支开口血肿形成（D）。 箭头所致为对角支。

长程球囊保护技术的操作要点详解如下（图3）：

1、主支和分支分别进入PTCA导丝,主支球囊预扩张。

2、主支支架到位；分支开口预置预扩张球囊（直径略小于分支血管直径）。

3、主支支架用正常的压力释放，分支球囊拘禁。

4、主支支架球囊撤压，保留分支球囊。

5、主支支架内非顺应性球囊后扩张，保留分支球囊。

6、撤出分支球囊和导丝，主支近端POT。

图3 长程球囊保护技术的操作流程。A分叉病变；B支架释放时，支架球囊和支架外保护球囊对吻；C 支架远段后扩张时，支架内高压球囊和支架外保护球囊对吻；D撤离分支球囊和导丝，支架近段后扩张（POT）；E最终结果。

长程球囊保护技术具有以下优点：(1) 长程分支保护，确保分支100%通畅，为Provisional支架术式提供卓越的分支保护。长程拘禁的球囊可以不扩张（被动保护）、可以间歇性扩张或长程扩张（主动保护）。如分支长程球囊扩张(长程主动保护)，可增强分支PTCA疗效，并减少夹层发生。(2)整个过程无需分支重置导丝（Rewire），简化操作，缩短时间，避免Rewire相关并发症。总之，长程球囊保护技术高效、安全、简单，为Provisional支架术式提供卓越的分支保护。

1、支架外对吻。最关键步骤是支架内高压球囊和支架外保护球囊的支架外对吻，操作关键是球囊重叠尽量少，分支球囊少量突出的目的是减少主支血管损伤，主支球囊重叠少的目的是减少随后分支球囊撤离的阻力。

2、POT。POT的作用是充分扩张近端支架，消除近端支架外间隙，扩张分支支架网眼。特别强调POT的精确定位,即POT球囊远端紧贴但不越过分叉脊。若越过分叉脊，脊移位可能诱发分支开口损害（图4）。

图4 POT不同定位和效果。A.POT过近（未达分支开口）,导致近端支架贴壁不良，分支口支架梁“内陷”；B.POT球囊平分支开口近端，支架贴壁良好，分支口支架梁“内陷”；C.POT球囊平分支开口远端，支架贴壁良好，分支口支架梁“外突”；D. POT过远（超出分支开口），导致脊移位

（1）支架变形？支架外对吻后，尤其是分支开口部位变形，接近“主支支架后导丝重置进入近端网孔，然后对吻扩张”的形态。但准确定位的POT可纠正这种变形。即使不纠正，该类型支架变形与支架内血栓或再狭窄的相关性也未得到证实。

（2）主支夹层？与常规的支架内球囊对吻相比，支架外对吻导致夹层并发症的风险更大。如主支直径不大的情况下，注意分支球囊尽量选择半顺应性或顺应性、直径略小一些、压力不宜过大。另外，尽量缩短球囊重叠长度。

（3）球囊嵌顿？有一个普遍性疑问是，主支支架高压扩张后，分支球囊撤离是否存在困难？ 迄今为止，我们并未发现球囊撤离困难的案例。但在严重钙化病变时，在实施分支球囊保护前是否需要非顺应性球囊高压预扩张分支开口？是否需要IVUS评估钙化程度？需要进一步总结经验。

（4）持续分支缺血？分支内长时程保留球囊有诱发分支缺血的潜在风险，需根据具体情况选择分支球囊的扩张压力和扩张时间。

从扩张压力看，分支保护球囊可以保持负压不扩张状态、半扩张状态（～3atm）、或者扩张状态（8～10atm）。一般而言，分支球囊直径越大，对分支血管的保护作用越大，但对血管夹层的可能性也越大，分支缺血也越明显。

从扩张时间看，分支球囊可以全程扩张（全程主动拘禁）、间歇性扩张（保证二次对吻：第一次为支架球囊和支架外保护球囊对吻，第二次为支架内高压球囊和支架外保护球囊对吻）、最后扩张（最后一次的支架外对吻）、全程不扩张（全程被动拘禁）。分支球囊扩张相当于分支开口的PTCA，扩张持续时间越长，效果越好，因此建议全程扩张。但粗大分支长时间扩张容易诱发缺血症状，甚至血流动力学影响，此时建议采用间歇性扩张、最后扩张甚至全程不扩张策略。

56岁男性，1年前饮酒后出现左上肢伴后背部疼痛，休息2天后自行缓解，1个月前体检心电图提示陈旧性前壁心肌梗死，胸部CT示冠脉前降支钙化。有糖尿病病史10年。

入院后冠状动脉造影显示前降支近段狭窄80%，中段完全闭塞，第一对角支开口狭窄80%。回旋支远段次全闭塞，粗大第三钝缘支开口次全闭塞。右冠近段狭窄80%（图5）。

图5左冠状动脉造影。右肩位（A）和肝位（B）。

双侧桡动脉途径，6F XBRCA指引导管送至右冠口，6F EBU3.5指引导管送至左冠口。采用平行导丝技术，Gaia2导丝开通前降支CTO病变送至第二对角支远段，但无法调整至前降支远段。采用反转导丝技术，双腔微导管支持下Sion导丝送至前降支，并做预扩张处理（图6）。

图6 正向开通前降支CTO。导丝进入第二对角支（A）,然后反转导丝技术进入前降支（B），预扩张前降支（C）。

鉴于第一对角支和第二对角支都比较粗大，分别采用长程球囊保护技术。

2.0×20mm球囊8atm长程拘禁于第二对角支开口，前降支中段植入2.5×38mm支架12atm×10秒释放（第一次球囊对吻）；撤离支架球囊，换入2.5×15mm非顺应性球囊12～16atm×10秒扩张远段支架（第二次球囊对吻）；然后退出第二对角支球囊，2.5×15mm非顺应性球囊20atm×10秒扩张支架近端（POT）（图7）。

图7 长程球囊扩张保护第二对角支。先后完成第一次球囊对吻（A）、第二次球囊对吻（B）和POT（C）。

2.0×20mm球囊8atm长程拘禁于第一对角支开口，前降支近段串联植入3.0×30mm支架12atm×10秒释放（第一次球囊对吻）；撤离支架球囊，换入3.5×15mm非顺应性球囊12～16atm×10秒扩张远段支架（第二次球囊对吻）；然后退出第一对角支球囊，3.5×15mm非顺应性球囊18atm×10秒扩张支架近端（POT）（图8）。

图8 长程球囊扩张保护第一对角支。先后完成第一次球囊对吻（A）、第二次球囊对吻（B）和POT（C）。

随后处理回旋支和钝缘支PTCA，最后结果良好（图9）。

图9 最后造影结果。右肩位（A）和肝位（B）。