在急性心力衰竭（HF）患者中，病情进展程度常被简化的分类方法所误导，这些分类未能反映血流动力学恶化的连续性以及死亡率逐步升高的特点，最终延误了及时的识别与干预。针对这一问题，心力衰竭协作组织（HFC）最新提出一个新定义，划定出心原性休克“前” 状态，这是一个过渡性阶段，在此阶段早期干预可能有利于改变临床病程。
尽管急性失代偿性心力衰竭（ADHF）和心原性休克（CS）是已明确定义的综合征，并为试验设计提供了分期标准依据，但处于这两个阶段之间的患者特征描述仍不充分、且存在识别及治疗不及时的情况。
为此，HFC提出了一个具有可操作性的新定义：先兆心原性休克，以填补这一概念空白，旨在实现诊疗标准化、完善研究纳入标准并为监管评估提供依据。
图1 先兆心原性休克的概念性分期标准与未来方向
先兆心原性休克位于从急性失代偿性心力衰竭到心原性休克的血流动力学和临床恶化进展的连续谱中，包括SCAI A期和B期的患者。这些患者未表现出灌注不足，但仍有较高的临床恶化风险。为了将这一过渡阶段转化为具有临床可操作性的概念，必须解决以下几个关键问题：1）利用真实世界数据描述SCAI A/B期人群的的异质性特征；2）通过临床、血流动力学、影像学和生物标志物谱识别具有预后意义的表型；3）建立临床病程和病情恶化预测因素的模型；4）使新发现的表型与候选干预措施（如强化指南指导的心力衰竭药物治疗、加强监测或选择性使用临时机械循环支持（t-MCS）相匹配，这些干预措施在广泛实施前需要进行前瞻性评估；5）开发强化试验设计以提高治疗精准性和有效性。GDMT = 指南指导的药物治疗；HF = 心力衰竭；SCAI = 心血管造影和介入学会；t-MCS = 临时机械循环支持。
当前分类的局限性
现有简化分类的局限性在于无法在病理生理学层面捕捉病情恶化的连续性。对心原性休克队列的回顾性分析显示，从单纯性低心脏指数（CI）开始，到单纯性低血压、正常血压型心原性休克，最终进展到经典的SCAI C期心原性休克，死亡率呈逐步上升趋势。尽管SCAI分期标准被广泛引用，但其在早期阶段的区分度不足。
SCAI A期和B期涵盖了范围广泛且临床表现多样的人群，掩盖了有意义的生理学差异，从而阻碍了对适合早期干预的高危类型的及时识别。最近提出的急性右心和左心心原性休克标准化分层（SHARC）定义在临床和研究场景中对心原性休克的定义进行了标准化，取得了重要进展。然而，SHARC定义的设计初衷并未涉及尚未出现低灌注证据的患者。此外，包括欧洲心脏病学会心力衰竭协会分期标准在内的其他定义也存在变异性，进一步凸显了需要标准一致且具有临床可操作性的分期标准，以指导这一过渡阶段的识别、监测和管理。
先兆心原性休克的分期标准
心力衰竭协作组织和心力衰竭学术研究联盟召集了一个多学科专家工作组，以制定先兆心原性休克的统一定义。工作组采用改良德尔菲法，进行了多轮审查和反馈，以完善该定义，融合了心力衰竭、心原性休克和试验设计领域的临床医生、研究人员、监管人员和行业参与者的观点。通过这种基于共识的方法，工作组认识到，推进心原性休克的管理，需要模式的转变，即更早识别出不同亚组，以实现精准干预。这就要求超越分类分期标准，采用能反映休克前期状态潜在不同病理生理学改变的基于表型的策略。尽管SCAI A/B期可能包含多种表型，但我们提出了2种不同的亚型作为初始分期标准，以推进该组人群的危险分层、治疗目标和研究：
单纯性低心脏指数
单纯性低心脏指数定义为心脏指数<2.2 L/（min・m²），提示低灌注的生化标志物（即乳酸、肌酐、天冬氨酸转氨酶/丙氨酸转氨酶升高）无异常，且收缩压维持正常（收缩压[SBP]≥90 mm Hg）。由于无灌注不足的生化证据，该表型与SCAI C期不同。这些患者常表现为全身血管阻力升高和充盈压升高；然而，目前证据尚不足以确定早期血流动力学支持是否能带来临床获益。该表型适用于已临床提示需要有创血流动力学监测的急性失代偿性心力衰竭患者，如疑似血流动力学不稳定、需要升级药物或机械辅助循环的患者，或需评估是否需给予高级心脏支持方案的患者。在这些情况下，识别单纯性低心脏指数可能为疾病严重程度和风险预测提供额外信息。
单纯性低血压
单纯性低血压定义为收缩压（SBP）相对于患者平时基线水平的持续下降（而非固定阈值<90 mmHg）；在此背景下，对于无明显低灌注体征或生化标志物异常的患者，其收缩压动态下降≥10% 至 15% 可能代表具有临床意义的变化。该表型可能无需立即干预，但通常需要持续监测、高级心力衰竭会诊指导以及调整指南指导的心力衰竭药物治疗（GDMT）。
这2种拟提出的表型代表了目前涵盖在 SCAI A/B 期（广义定义为休克 “风险期”和“开始期”）的异质性人群中具有临床相关性的亚组。这种基于表型的分期方法并非取代SCAI分期，而是通过引入早期病理生理学概念和可操作层面的细化来完善SCAI分期。通过明确界定休克前状态，可提醒临床医生注意患者即将发生恶化的风险，从而能够更早、更有针对性地进行干预。
临床、研究和监管层面的影响
先兆心原性休克的新定义可能对临床、研究和监管领域产生影响。在临床上，它有助于快速识别病情恶化及死亡高风险的患者，促进迅速实施强化监测、转入更高级别的救治单元、尽早让高级心力衰竭团队介入、提供药物支持，以及定制指南导向的心力衰竭药物治疗。在这一关键转折点进行基于风险的分层，可在不可逆的终末器官功能障碍发生前，中断休克进展的恶性循环，从而可能改善患者的短期和长期生存率。
在研究领域，纳入休克前状态分类有助于更精确地对受试者进行表型分类，以确定其是否符合入选标准并丰富研究队列。这可能有助于减少异质性、缩小样本量、减轻时间偏倚，并提高试验的可解释性。从监管角度来看，休克前状态可确立为一个新的、可定义的研究实体，从而在复杂的情况下实现合理的定义。最后，将休克前状态确立为有效的治疗靶点，可能激发投入和创新，以解决早期循环衰竭的问题。
未来方向与结论
拟提出的先兆心原性休克定义提供了一个概念性分期标准，以解决急性心力衰竭综合征分类中长期存在的一个空白。这一概念尚属初步定义，需通过前瞻性队列研究和临床试验进行验证。若缺乏此类数据，过早采用该定义可能存在过度治疗或资源分配低效且无法证明具有临床获益的风险。未来的研究应致力于明确休克前期患者的患病率、时间进展和临床结局，同时识别可预测心原性休克进展的生物标志物、血流动力学阈值和影像学参数（图1）。
总之，先兆心原性休克代表了从急性失代偿性心力衰竭到心原性休克的病理生理学连续谱中一个具有临床可操作性但尚未得到充分认识的阶段。将其正式认定为一个独立的实体，有可能将治疗模式从晚期抢救转变为早期识别和及时干预，同时为试验设计提供依据，并最终推动针对这一脆弱人群的创新。
心力衰竭协作组织（Heart Failure Collaboratory，HFC） 是一个学术合作联盟，致力于改善心力衰竭（HF）临床试验的整体生态，推动更有效的心衰治疗手段的研发与应用。其成立初衷是解决美国HF相关临床试验招募困难、成本高昂、研究设计复杂、监管机构沟通不畅等多重挑战。HFC于2018年成立，总部设于美国 Inova Schar Heart and Vascular 中心。
