随着房颤抗凝预防脑卒中意识的加强，越来越多的非瓣膜房颤患者选择应用新型口服抗凝药物。2013年欧洲心律协会（EHRA）颁布了第一版的非瓣膜房颤患者NOAC应用指南，在世界范围内引发了极大的关注和推广。鉴于指南颁布后，一些新的试验陆续公布，EHRA对旧指南进行更新并发布在2017年7月的欧洲心脏病杂志（EHJ）上，新指南关注与临床实际相关的问题：如： 非瓣膜性房颤的定义， 哪些患者适合应用NOAC治疗，根据药物相互作用和患者状态调整NOAC剂量，中风或者脑出血患者如何服用NOAC。同时新指南也设计了一些流程图，譬如需要进行外科手术的患者如何桥接抗凝药，冠心病患者抗血小板药物与NOAC如何联合应用等。

 

 

1.非瓣膜性房颤包括那些患者，新型口服抗凝药物适合哪些人群？
 

表1房颤患者NOAC治疗的瓣膜适应症和禁忌症
 

 

 

 

 

红色-禁忌/不推荐。

橙色-减量（达比加群从150mg bid缩减至110mg bid，利伐沙班从15-20mg bid缩减至2.5-5mg bid，阿哌沙班从5mg bid缩减至2.5mg bid）。

黄色-如果存在两个或以上“黄色”因素，则考虑减少剂量。

棕色-药物相互作用导致NOAC血药浓度降低，禁忌同时使用。

蓝色-血药浓度降低与合用依度沙班无临床相关性，两者可合用。
 

3.服用NOAC患者围手术期的管理（手术前最后一次NOAC的服用时间）
 

表3 择期外科手术之前末次用药时间

 

 

　
　停服维生素K拮抗剂——醋硝香豆醇/华法林/苯丙香豆素2/3/4天后检测INR，若INR≤2，可立即过渡为NOAC；若INR为2.0-2.5，可立即或第二天过渡为NOAC；若INR≥3，延迟过渡为NOAC，具体时间根据INR决定。

 

　　服用NOAC进行抗凝治疗一段时间后若准备过渡为维生素K拮抗剂，可继续服用NOAC，同时加用维生素K拮抗剂，两者同服3-5天后在服药前测定INR。若INR<2，可继续服药1-3天后再次在服药前测定INR。若此时INR>2，停服NOAC一天后再次测定INR。1个月内继续测定INR（目标为连续3 次或以上INR值为2-3 ）。

5.如何管理NOAC引发的出血

 

PCC：凝血酶原复合物（X因子复合物）

aPCC：激活的凝血酶原复合物

Idarucizumab： 达比加群特异性逆转剂

　　服用NOAC进行抗凝治疗期间若发生出血，首先询问患者末次NOAC服用剂量，同时采血检测肌酐、血红蛋白和白细胞计数，测定凝血功能。若患者为轻度出血，可考虑延迟处理或停服药物，同时根据患者症状重新制定药物治疗方案；若患者为中重度出血，采取前述措施，同时给予支持疗法（压迫止血，胃肠道出血可考虑内镜下止血，手术止血，液体替代治疗（必要时补充胶体），输入红细胞或新鲜冰冻血浆，输入血小板（血小板≤60x106/L）），使用达比加群治疗的患者可考虑使用足量利尿剂、血液透析或给予idarucizumab 5g；若出血危及患者生命且患者使用的NOAC为达比加群，可给予idarucizumab 5g；若患者使用的NOAC不是达比加群，可考虑以下措施：1)PCC 50 U/kg；必要时+25 U/kg 2)aPCC 50U/kg,最多200U/kg/天 3)RFVIIa 90 U/kg，但目前尚无数据表明有额外获益。
 

　　
      首先考虑患者是否需要进行复律(药物复律或电击复律)。若患者服用NOAC≥3周，询问患者NOAC服用剂量并记录绘制表格，患者服药规律的情况下可进行复律；若患者未按时服药或存在左心房血栓高危因素，则行TOE，TOE检测到心房血拴，则先进行抗凝治疗，推迟复律，抗凝治疗后再次行TOE，TOE结果正常时可进行复律；若患者未进行过抗凝治疗且房颤发作时间≤48小时，既往未服用过可以安全代替LMWH/UFH的NOAC，推荐LMWH和/或UFH替代疗法，然后行TOE，若TOE检测到心房血拴，则推迟复律治疗，先进行抗凝治疗，抗凝治疗后再次行TOE，TOE结果正常时可进行复律；若房颤≥48小时且目标为早期复律，可先行TOE，TOE检测到心房血拴时，则推迟复律治疗，进行抗凝治疗后再次行TOE，TOE结果正常时可进行复律；若房颤≥48小时且目标为晚期复律，患者服用NOAC≥3周且依从性良好，可在继续服用NOAC≥3周后进行复律。

　　复律之后均需继续服用NOAC 4周（根据CHA2DS2-VASc可延长服用时间）。
 

7.择期PCI及急性冠脉综合症，如何同时应用抗血小板药物及NOAC
 

 

　
  　若房颤患者考虑行择期PCI，末次服用NOAC时间距离手术时间需≥24小时，PCI术式可选择旁路移植术或单球囊血管成形术，两种手术方式术后需长期口服抗凝药。围术期抗凝治疗推荐使用比伐卢定，UFH也可考虑，避免使用IIb/IIIa抑制剂。PCI手术推荐使用新一代DES。急性冠脉综合征患者入院治疗期间需停服NOAC，若无高出血风险可给予ASA 150-300mg，同时合用P2Y12抑制剂。若患者为STEMI，首次行PCI时推荐桡动脉入路，用新一代DES，抗凝治疗推荐选用UFH、LMWH、比伐卢定，除非是紧急情况，否则不推荐使用IIa/IIIb抑制剂；无NOAC残余药效时可进行溶栓治疗。若患者为Non-STEMI且情况危急，可根据NOAC残余药效决定如何进行抗栓治疗，但目前尚无前瞻性数据。若患者为Non-STEMI但情况不危急，可考虑延迟行PCI，距离末次服用NOAC时间≥12小时后可给予磺达肝葵或LMWH，避免使用比伐卢定、UFH或IIb/IIIa抑制剂。

 

　　选择新一代DES或BMS行PCI择期手术，患者出院时推荐使用三联疗法至出院后1个月，出院后1个月至一年期间推荐双联疗法，一年之后可考虑NOAC单独疗法；急性冠脉综合征患者出院时推荐使用三联疗法至出院后6个月，出院后6个月至一年期间推荐双联疗法，一年之后可考虑NOAC单独疗法。

　　缩短联合治疗的因素包括：（未纠正的）高出血风险，低动脉栓塞风险（若行择期手术则使用REACH或SYNTAX评分，若为ACS则使用GRACE评分-GRACE评分<118）。延长联合治疗的因素包括：使用第一代DES，高动脉栓塞风险（评分增高；左主干、左前降支近端、近端分叉部支架植入，再发心肌梗死），低出血风险。
 

 

　　当患者发生TIA或脑卒中时，首先行CT或MRI确定有无颅内出血。患者为TIA，1天后可继续服用NOAC；若患者为轻度缺血性卒中（NIHSS<8），可在3天后继续服用NOAC；若患者为中度缺血性卒中（NIHSS 8-16），可在卒中发生后第6天行CT或MRI，若排除出血性转变可在6天后开始继续服用NOAC；若患者为重度缺血性卒中（NIHSS>16），可在卒中发生后第12天时、行CT或MRI，若排除出血性转变可在12天后开始继续服用NOAC；若患者在抗凝治疗之前已发生颅内出血，其出血原因和相关危险因素可进行处理，可在病情控制后4-8周开始NOAC治疗；若患者在抗凝治疗期间发生颅内出血且出血原因和相关危险因素无法进行处理，可考虑行左心耳封堵。