李伟专访：非血运重建ACS患者的二级预防至关重要
2017-07-21 13:25
ACS患者行血运重建可明显降低死亡率、减少并发症、改善患者的预后。但临床中有大量ACS患者由于种种原因未行血运重建，贵州医科大学附属医院李伟教授接受严道医声网专访时，和大家分享了对于这部分非血运重建ACS患者的抗血小板治疗以及减少缺血性事件的临床经验。
严道医声网：
研究表明，行血运重建的ACS患者死亡率更低，且介入治疗可改善患者预后。那么非血运重建ACS患者有哪些特点和临床风险呢？
李伟教授：
临床中很大一部分患者没有行血运重建，原因有很多，包括一些有相对禁忌症的患者，如低危患者或者冠状动脉造影提示不严重的患者、有再灌注禁忌症的患者、未识别的高危患者、拒绝再灌注治疗的患者，还有一部分患者是错过了最佳血运重建时间，或者受限于经济条件等，未能行血运重建。非血运重建ACS患者面临的主要风险在于冠脉里面的斑块没有得到有效处理，不稳定的斑块随时会再次导致严重的心血管事件，大量临床研究数据显示，采用保守治疗的ACS患者预后比血运重建患者差，并发症发生率和死亡率明显高于血运重建患者。另外，很大一部分非血运重建ACS患者并未充分得到指南推荐的药物治疗，这也很大程度上增加了ACS患者死亡率的发生。
严道医声网：
低危和不适合血运重建的患者，往往需要长期进行抗血小板治疗，您在这方面有哪些心得可以和我们分享？
李伟教授：
需要强调，对于ACS患者，不管是否血运重建都需要不少于一年的双联抗血小板治疗，这是目前ACS患者治疗的一个原则或者说共识。双联抗血小板治疗常规使用阿司匹林+P2Y12受体抑制剂，目前我们国内比较主流的双联抗血小板治疗方案为阿司匹林+氯吡格雷，新型的P2Y12受体抑制剂有替格瑞洛、普拉格雷，已经在国内上市的替格瑞洛也得到了一些应用，但替格瑞洛抗血小板作用强度高、起效快，因此出血风险比较高，所以在临床使用中要充分评估患者的出血风险，个性化使用。另外一方面，对非血运重建患者药物的选择上，还要考虑到一些其他的因素，比如说如果患者本身是因为经济原因没有行血运重建，那么在药物的选择上，也要考虑患者能吃得起、确保顺应性好的药物。
严道医声网：
您认为预防非血运重建ACS患者再次发生缺血事件的关键有哪些？
李伟教授：
刚刚上面一个问题也提到，非血运重建ACS患者斑块仍然存在，要使斑块趋于稳定，预防非血运重建ACS患者再次发生缺血事件的关键还是在于强化抗血小板治疗。双联抗血小板治疗的同时，根据患者情况，配合其他药物，如他汀、ACEI药物、ARB药物以及β受体阻滞剂等，针对斑块进行联合药物治疗，增加患者预后和长期获益。
我们对于ACS患者的处理原则是在最短的时间内开通闭塞血管，而且闭塞血管的开通不是终点，闭塞血管开通后的冠心病二级预防非常重要，否则即使血管开通了，支架放了，如果生活习惯不好，药物顺应性不好等等，还是可能会发生心血管事件。