陈茂专访：ACS抗栓治疗临床获益需充分平衡患者缺血与出血风险

严道医声网 2017-07-20 15:45

　　ACS患者的双联抗血小板治疗一直是临床关注的热点，随着不同种类的抗血小板药物陆续上市，临床上对于抗血小板药物的选择存在越来越多的争论。日前，四川大学华西医院陈茂教授在接受严道医声网专访时，就不同P2Y12受体拮抗剂的临床应用现状和前景等话题和我们分享了其个人观点。

严道医声网：

新一代的P2Y12受体抑制剂替格瑞洛自从上市以来受到了学术界的广泛关注。由于它具有快速强效的抑制血小板效果，在ACS的病人中也有了比较多的应用。但是随着使用的增加，也逐渐暴露出了它的一些不良反应，比如呼吸困难，小出血发生显著增加等等。临床上氯吡格雷仍然是一线地位，也有比较多的使用。那么从您的角度来看，未来氯吡格雷是否会被替格瑞洛替代？或者说氯吡格雷未来应用前景如何？

陈茂教授：

　　抗血小板治疗是冠心病患者治疗的重要手段，尤其对于急性冠脉综合征（ACS）患者，双联抗血小板治疗是PCI术后的一个基础治疗。P2Y12受体拮抗剂与阿司匹林联用的双重抗血小板治疗方案，是各种指南推荐、临床上常用的双联抗血小板治疗方案。

　　在双联治疗方案中，除了我们熟悉的阿司匹林外，P2Y12受体拮抗剂的选择非常重要，目前，临床上可供选用的P2Y12受体拮抗剂有氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛。其中，氯吡格雷是传统的基石性药物，随着这方面研究的不断进展，普拉格雷、替格瑞洛等新型P2Y12受体拮抗剂相继推出。从现有的一些PCI患者术后抗血小板治疗的相关临床研究结果来看，整体来说，使用新型P2Y12受体拮抗剂可能优于我们传统的阿司匹林+氯吡格雷的双联治疗方案，但我们需要强调和思考很重要的一点：新型的P2Y12受体拮抗剂虽然确实减少了患者的缺血性事件，但同时增加了出血事件发生率。因此，是不是所有病人都适合使用抗凝效果更强的普拉格雷或替格瑞洛？

　　我们认为在选择双联治疗方案时首先应该对患者进行评估和分层。首先，要对患者出血和缺血的风险进行评估，如果缺血风险远远大于出血风险，这类患者我认为可以选择普拉格雷或替格瑞洛。对于出血高危人群，是不是一定要选择新型的P2Y12受体拮抗剂？我个人的意见是要根据病人的缺血和出血风险评估后进行平衡的选择。

　　第二是要考虑人群问题，目前的相关研究入选人群以欧美人群为主，而针对东亚人群的临床证据非常有限，而东亚ACS/PCI患者具有出血风险相对较高等不同于欧美人群的特点，因此，“东亚悖论”现象对东亚ACS/PCI患者抗血小板治疗提出了挑战。相较于欧美人群，东亚患者在同样选择氯吡格雷的情况下，即使血小板聚集力没有明显的受到抑制，但缺血事件发生率相对较小；如果使用抑制血小板聚集效果更强的新型P2Y12受体拮抗剂，出血事件将会增加。所以对于东亚人群是否一定要选择普拉格雷、替格瑞洛等新型P2Y12受体拮抗剂？我觉得目前还是一个开放性问题，有待更多的临床数据支持，大家可以讨论。

　　总之，从目前临床实践来看，我们使用阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗后，无论从预后或缺血事件的发生率来看，绝大部分患者都取得了非常好的治疗效果，临床情况都比较稳定。所以我相信在国内或者说东亚国家，目前阿司匹林+氯吡格雷还是主流的治疗方案之一，氯吡格雷仍有新一代的P2Y12受体抑制剂不可替代的作用和地位。

严道医声网：

我们知道2017年EuroPCR大会上公布的TOPIC研究，应该算是最近抗栓领域一个比较重要的研究，发表在了欧洲心脏病学杂志上，影响因子比较高，也引发了学术界的关注。但是这个研究却发现应用替格瑞洛后1个月换用氯吡格雷至12个月，相较于一直使用替格瑞洛，显著减少了出血不良事件的发生，同时又不增加缺血事件，那么对于这个研究，您是怎么样来看待的呢？

陈茂教授：

　　今年的EuroPCR会议上，来自法国的Thomas Cuisset教授公布了TOPIC研究结果，该研究的设计灵感源自于临床中大多数患者的缺血性事件都发生在支架植入术后一个月以内，如果术后一个月内使用抗血小板作用强的新型P2Y12受体抑制剂，一个月后换抗血小板作用相对较弱的药物，是否会增加临床获益。

　　该研究入选人群均是接受PCI／新型P2Y12受体抑制剂治疗的ACS患者，评估患者ACS术后1个月换用氯吡格雷进行双联抗血小板治疗的终点事件，包括死亡、紧急血运重建、卒中、BARC出血（明显的或临床干预的出血）≥2等，与对照组（阿司匹林＋新型P2Y12受体抑制剂）之间是否存在差异。研究结果显示ACS患者术后1~12个月由阿司匹林＋新型P2Y12受体抑制剂替换为阿司匹林＋氯吡格雷，不增加缺血事件的同时，出血事件明显降低。TOPIC研究虽然有一定的局限性，但仍然为我们提供了很好临床佐证，其实我们国内有很多医生也在尝试这种方法，我觉得这未尝不是一个思路。

严道医声网：

对于像替格瑞洛这种强效的血小板抑制剂，如果与能够减少出血的比伐芦定联合应用于ACS患者的介入治疗，是否能给患者带来更多的获益呢？

陈茂教授：

　　对于冠心病患者尤其是支架术后的ACS患者，我们在考虑预防缺血的同时，确实要规避出血问题。现在比伐芦定等静脉抗凝药物在指南推荐中备受重视，因为相对普通肝素来说，比伐芦定减少了出血事件，增加了患者的临床获益。对我们中国人来说，本身出血风险较高，因此我觉得强效的血小板抑制剂与能够减少出血的比伐芦定联合应用也是一种选择，但这种想法更多的是一种推测性或者临床经验性的想法，目前没有更好的临床试验证据，未来需要我们做更多的这方面工作来获得更多临床数据。

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