聂绍平专访：优化抗栓策略 应立足指南并结合人群特点
2017-07-20 11:52
急性冠状动脉综合征（ACS），是冠心病的一种严重类型，包括多种类型的心肌梗死，其致残率及死亡率都很高，可导致心律失常、心力衰竭、甚至猝死，是心血管病的重要死因。如果能够得到早期有效地治疗，便可降低死亡率，改善患者长期预后。但是，目前由于患者对ACS认识不足、转诊延迟、救治不规范等原因，导致ACS救治状况不乐观。近日，严道医声网针对东亚人群ACS抗栓相关问题对首都医科大学附属北京安贞医院聂绍平教授进行专访。
严道医声网：
近期有研究表明，出血风险存在种族差异，亚裔ACS患者需要出血风险小、且出血更易补救的抗栓策略。那么，在选择抗血小板药物时应该把握哪些原则？
聂绍平教授：
最近一些研究发现，亚裔人群与欧美人群确实存在一定差异，尤其是韩国和日本最近发表的几项研究均显示，亚裔ACS患者相较于欧美ACS患者，具有出血发生率高，缺血发生率低的特点，对于这种差异需要我们引起足够的重视。因此，有专家提出“东亚悖论”， 世界心脏联盟（WHF）也对东亚ACS及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者的抗血小板治疗制定了专家共识声明。
近年，新型抗血小板药物问世，其临床运用逐渐增多，研究显示新型抗血小板药物能减少缺血事件发生率，具有一定获益，甚至还有降低支架内血栓风险的作用。但是，目前关于亚裔ACS患者新型抗血小板药物应用的本土研究数据较少，我国也缺乏针对新型抗血小板药物的三期临床研究。因此，在新型抗血小板药物的应用上，我们还是应该持谨慎态度，选择人群很重要，尤其是高出血风险人群。第一，高龄人群。第二，肾功能不全患者。第三，既往有卒中，尤其是一年以内发生卒中的患者。其他人群还包括CRUSADE评分偏高患者，接受溶栓治疗患者，口服抗凝药物患者，这些人群应该尽可能优先选择氯吡格雷。
严道医声网：
您曾表示，很多心血管医生更偏重技术，比如更关注支架技术、PCI技术，而往往忽视一些基本的理论，尤其是国外的指南共识，但有些出血更应该归因于不合理用药。在推动临床医生规范使用抗栓药物方面，您有哪些建议？
聂绍平教授：
这个问题需要引起我们的重视。GRACE研究显示，ACS患者出血风险发生率接近4%-6%，我国一项研究也显示急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）患者出血发生率能够达到6.4%。此外，还有研究显示，单纯大出血导致死亡的风险高于单纯心肌梗死死亡风险。总体来说，ACS出血风险较高，一旦发生大出血，死亡风险非常高。
最近，我们也在关注ACS患者出血事件方面的问题。从安贞医院急诊危重病人中心情况来看，抗栓治疗导致的出血发生率较高，出血原因大多是医生对临床患者出血风险评估不到位，药物选择不合理，包括过多的联合用药，或用药剂量和疗程不规范等。然而，现在大部分心血管医生普遍对技术的关注和热心程度高于对规范化用药的重视程度。我认为，规范化用药应该得到更多关注，胡大一教授提出“三个回归”，即回归临床、回归人文、回归基本功。我们一定要强调综合获益，在手术成功的同时，降低出血风险，提高患者长期预后。因此，我强调在ACS治疗抗栓过程中着重注意以下三点。
第一，全面风险评估。建议所有患者常规完成缺血风险和出血风险评估。缺血风险评估包括TIMI评分、GRACE评分和危险分层等，还应结合造影或介入结果进行评估。在临床上，出血风险评估往往更容易被忽视。首先，共识推荐ACS患者在PCI术前常规采用CRUSADE评分预测出血风险。另外，还应考虑患者因素、药物因素和技术因素等，尤其是消化道和脑出血风险。
第二，优化抗栓治疗。对于非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者，若出血风险较高，PCI术前建议优选磺达肝葵钠；接受PCI的患者若CRUSADE评分≥31分，术中抗凝可考虑选用比伐芦定；若存在肝素诱导血小板减少症（HIT），强烈建议选用比伐芦定，且术后应强调高剂量维持应用；若CRUSADE评分≤30分且无HIT，也可使用普通肝素。此外，虽然替格瑞洛或普拉格雷可以降低硬终点事件，但长期应用的费用较高且出血风险相应增加，根据TOPIC试验的结果，ACS患者PCI术后一个月将新型的抗血小板药物（替格瑞洛或普拉格雷）替代为氯吡格雷，既可保持早期抗缺血效果，同时可以降低出血风险并减少费用。
第三，多学科联合协作。接受抗栓治疗的ACS患者一旦发生出血，应予高度重视。研究显示，单纯大出血的死亡风险比单纯心肌梗死的死亡风险还要高。由于出血后的处理既需要平衡出血与缺血风险，又往往涉及到多个学科专业。心内科医生必须发挥积极主导作用，并充分调动相关科室（如消化、神内、神外、介入、外科等）协调配合。
以上这些就是我们提出的优化抗栓，最大获益。